國內外營養支持護士培養與使用的研究進展

顏紅艷，唐小麗，李吟楓，張 婷，呂儉霞，張麗霞，王 靜，趙 亞

研究表明，50%以上的病人在入院時即存在營養風險[1]，住院病人的營養不良發生率高達30%～80%[2]。營養不良與病人住院時間延長、并發癥和醫療費用增加、生活質量降低、生存時間縮短、死亡率升高等相關[3]。《“健康中國2030”規劃綱要》首次把健康中國健康優先戰略上升為國家戰略[4]，并且《國民營養計劃(2017年—2030年)》明確將提高住院病人營養篩查率和營養不良住院病人的營養治療比例作為主要目標之一[5]。臨床營養管理與指導在疾病康復的過程中的重要性已經成為醫護人員的共識，但是在臨床調查中顯示，住院病人營養知識匱乏，醫務人員給予病人規范的營養指導少。

營養支持護士是在臨床營養方面為病人提供高質量營養管理與服務的專科護士[6]。我國營養支持護士的發展處于起步階段，營養支持護士的培訓、認證與管理方面正在進行有益的探索[7]。本研究通過總結國外營養支持護士的發展、設置、資格認證、評價及考核方法，對比我國營養支持護士資格認證、培訓及考核方面的具體實踐，提出建議，為我國營養支持護士的進一步發展提供參考依據。

1 營養支持護士的概念

我國?？谱o士是指具備一定條件的護士在經過某一特定?？祁I域為期數月的培訓后，具備相應專科護理能力并經考核合格，獲得?？瀑Y格證書的注冊護士?，F階段我國對于營養支持護士沒有統一的概念，趙小紅等[6]將營養支持護士定義為在臨床營養方面為病人提供高質量營養管理與服務的專科護士。在國際上對于營養支持護士也沒有統一的定義[8]，美國腸外與腸內營養協會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)護理學組提出營養支持護士是指致力于保護、改善、優化病人營養健康及機體功能，預防營養相關疾病和損害，通過對病人營養相關反應進行診斷和治療以減輕病人痛苦，倡導關注個人、家庭、社區人群現存和潛在的營養問題并進行相關改變的護理專家。

2 國外營養支持護士的培養與使用現狀

2.1 國外營養支持護士的培養現狀

2.1.1 美國腸外與腸內營養協會(ASPEN) 1985年ASPEN護理學組提出“營養支持護士(nutrition support nurse,NSN)”這一概念[9]，并闡述了營養支持護士的職責。1996年ASPEN頒布第一部實踐標準——《營養支持護士標準》[10]，并于2007年修訂[11]。2016年ASPEN頒布《營養支持護士和普通護士的營養護理實踐和專業定位標準》[12]，明確營養支持護士和普通護士的能力范疇。ASPEN的營養支持?？谱o士有統一的培訓、認證、實踐及評價的管理體系[13-14]。①核心課程：共8周，包括理論學習、指南和實踐標準學習以及網絡課程學習。②考試：每年線上舉辦2次國家營養支持委員會認證(National Board of Nutrition Support Certification,NBNSC)，每次共250道多選題，包括營養評估、臨床管理、流程管理、專業實踐4個模塊的考核。③資格認證：由美國國家營養支持認證理事會唯一官方的營養支持護士認證體系完成。

2.1.2 歐洲腸外與腸內營養協會(ESPEN) ESPEN于1979年成立[15]，ESPEN在現階段營養支持護士的培訓與使用中沒有統一的培訓、認證、評價機制。①核心課程：在教育培訓上推行了LLL計劃(life long learning)，是對所有臨床營養感興趣衛生專業人員的終身教育計劃。LLL計劃以臨床營養教育課程為基礎，提供120個培訓模塊，包括在線培訓模塊和現場課程。②考試：期末考試需要120個學分。至少需要56個現場課程的學分和64個在線課程的學分。③資格認證：學員必須積累學分并通過期末考試，獲得ESPEN所認可的文憑(不等同于國家和教育部所認可的文憑)。

2.1.3 英國全國護士營養小組(NNNG) NNNG于1986年成立，目的是解決醫院和家中病人的營養需求，并為照顧他們的護士提供發言權，是英國腸外腸內營養協會(BAPEN)的創始單位之一。NNNG致力于在多學科營養支持團隊中提升營養護士專家的作用，并在所有專業的護士中推廣良好的營養支持實踐。NNNG成員在英國的各個醫院中擔任營養支持護士以及在營養支持小組(nutrition support team,NST)中擔任營養支持護士[16]。在繼續教育培訓方面，NNNG提供包括認證和非認證短期課程。在營養支持交流方面，NNNG提供了會員制的全國交流平臺。①核心課程：3 d的核心課程內容包括臨床營養基礎知識、腸內腸外營養、常見疾病的臨床喂養等。②考試：無考試。③資格認證：完成利茲臨床營養學課程學習，得到英國飲食協會、英國胃腸病學會(BSG)以及NNNG的官方認證。

2.1.4 英國腸外腸內營養學會(BAPEN) BAPEN創立于1992年，旨在提高人們對營養不良的認識，并致力于在更廣泛的社區推進病人和有營養不良風險個體的營養護理。①核心課程：在英國營養支持護士的培養中提供多個大學的從本科到博士的全日制、非全日制的營養學教育，如薩里大學、倫敦羅漢普頓大學、格拉斯哥大學、倫敦大學學院等。②考試：每個大學的考核方式不一樣。③資格認證：提供營養學、理學學位。

2.2 國外營養支持護士的使用現狀 ASPEN有統一的營養支持專科護士培訓、認證、實踐及評價管理體系，營養支持護士需按照ASPEN指南推薦內容執業，且每5年需要重新考核。在歐洲，營養支持護士需執行工作后的終身教育計劃、繼續教育或大學課程教育[17]。在繼續教育方面，ESPEN、NNNG、BAPEN有獨特的培訓體系。營養支持護士依托NST開展工作，在病人營養評估、營養風險篩查等方面發揮重要作用[18-20]。臨床研究發現，以營養支持護士為主導的營養支持小組在營養支持的實踐中能夠有效降低病人并發癥發生率[21]，縮短病人住院時間[22]，減少病人住院費用[23]。

3 我國營養支持護士的培養與使用現狀

3.1 我國營養支持護士的發展 崔越等[24]在2002年提出21世紀需要營養支持護士，臨床上病人對于護士的營養支持和營養教育需求大，應該培養營養支持護士滿足臨床需求。隨著醫學?？苹陌l展，越來越多的研究學者意識到營養支持的重要性[25]。2008年經江蘇省衛生廳批準，由原南京軍區南京總醫院建立首個省級臨床營養支持專科護士培訓試點基地[26]，2008年10月招收“江蘇省臨床營養支持?？谱o士課程班”首批學員，填補了我國營養支持護士培養基地的空白[27]。隨后營養支持護士的發展逐漸從住院部走向大眾[28]，原南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所于2013年12月開始構建營養支持護理門診，經過1年多的運行，降低了病人營養相關并發癥的發生率，也減輕了臨床護理壓力，該措施得到了病人和同行的充分肯定[29]。2019年王靜等[30]在文獻回顧和質性訪談的基礎上，通過德爾菲法構建了臨床營養支持護士培訓體系。黃師菊等[31]通過文獻研究以及小組會議法，運用德爾菲法構建臨床營養支持護士核心能力評價指標。營養支持護士實踐從1999年的初具雛形，到2008年營養支持護士培訓開始初次嘗試，經過多年的發展，現階段營養支持護士已經在穩步發展，營養支持護士在工作中滿足臨床病人的需求，在病人營養指導與營養教育等方面發揮重要的作用。

3.2 我國營養支持護士的培養現狀 我國對于營養支持護士的培養暫無統一的培訓機構，對營養支持護士的教育和認證也尚無統一的標準。國內還缺乏對于營養支持護士培訓效果和教育實踐的研究和報道?，F階段我國營養支持護士培訓準入資格、培訓形式、培訓時間與考核方式列舉如下。

3.2.1 江蘇省護理學會 江蘇省護理學會對臨床營養支持護士培訓進行了10年的探索和實踐，在理論培訓、?？茖嵺`培訓和考核評價等方面已形成較為完善的培訓體系[32]。①準入資格：本科及以上學歷，年齡<40歲且具有8年及以上?？谱o理工作經驗。②培訓形式：全脫產。③培訓時間：共3個月，集中理論培訓1個月(120個學時)，?？茖嵺`培訓2個月(400個學時)。④考核方式：理論考核成績占35%，專科技能考核成績占35%，綜合能力考核成績占30%。⑤資格認證：考核合格者獲得結業證書，江蘇省護理學會頒發“江蘇省臨床營養支持?？谱o士”培訓合格證書。

3.2.2 中華護理學會 中華護理學會于2020年開始營養支持護士的培養，形成了統一理論授課與臨床教學實踐相結合的培訓方式，共有京內12個臨床教學基地，京外21個臨床教學基地。①準入資格：本科及以上學歷，3年以上臨床護理工作經驗及2年以上營養相關?？乒ぷ鹘涷?。②培訓形式：全脫產。③培訓時間：共3個月，理論授課4周，臨床實踐8周。④考核方式：理論考核和實踐考核。⑤資格認證：中華護理學會為考核合格者頒發“營養支持專科護士培訓合格證書”。

3.2.3 四川省人民醫院 ①準入資格：?？萍耙陨蠈W歷，臨床工作3年及以上。②培訓形式：全脫產。③培訓時間：共3個月，理論課程6周240個學時(每個學時40 min)，實踐課程7周。④考核方式：培訓考勤占5%，理論考核占35%，操作考核占35%，護理專題報告占15%和學習總結占10%。⑤資格認證：四川省護理學會為考核合格者頒發四川省專科護士培訓合格證書，四川省醫學科學院·四川省人民醫院頒發?？谱o士培訓結業證。

3.2.4 陜西省人民醫院 ①準入資格：?？埔陨蠈W歷，培訓前均承擔科室臨床營養支持護理工作。②培訓形式：在職培訓。③培訓時間：共12個月，理論學習(集中授課和案例教學)共52個學時，其余時間為自學、臨床實踐指導。④考核方式：實踐考核和理論考核。⑤資格認證：院內考核與院內資格認證。

3.3 國內營養支持護士使用現狀 國內營養支持護士完成培訓，獲得結業證書與營養支持護士培訓合格證書之后，返回原工作單位開展營養支持相關工作。我國?？谱o士使用尚未規范化和統一化，醫院存在重培養、輕使用，甚至有培養和使用脫節的現象[33]。研究顯示，我國專科護士在工作中存在沒有明確的工作角色定位和工作職責；與非專科護士的工作內容差別不大；未能體現工作崗位待遇等問題[34]。營養支持護士的培養尚處于起步階段，現階段未有營養支持護士工作現狀以及專科能力水平調查的研究報道。

4 啟示

4.1 建立統一培訓認證評價體系，增強護士職業認同感 我國現階段營養支持護士的培訓認證機制主要有醫院內部、省護理學會、中華護理學會培訓認證機制。培訓準入標準、培訓時間與方式、培訓內容、考核方式等不一致。經過培訓的營養支持護士在臨床實踐中受到醫院組織架構、科室內部任務分工、領導重視程度等影響。建議以學會牽頭，建立統一的營養支持護士準入條件、規范培訓時間與方式、統一培訓內容與考核方式。通過培訓考核的營養支持護士應有統一的專科護士認證[35]。建立統一的營養支持護士資格認證機制，有助于增強營養支持護士在營養支持領域的職業認同感。

4.2 加深多學科合作，提升專科價值 營養支持是多學科交叉融合的領域，病人規范的營養支持需要醫生、護士、營養師、臨床藥師共同合作。ASPEN指南中推薦以?？苹?、多學科的理念組建營養支持小組，為病人提供高效、安全、經濟適用的營養支持治療[36-38]。隨著營養支持治療在臨床中推廣，更加需要多學科的縱深合作[39]，才能為病人提供規范、高效的營養支持[40]。在我國?？谱o理實踐的過程中，已經有以護理為主導的多學科協作模式在慢性傷口治療中的應用，能夠促進病人慢性創口愈合，提高病人就醫體驗[41]。以護理為主導的多學科團隊在糖尿病延續護理中能夠有效提高糖尿病病人的自我管理能力，改善糖尿病病人預后[42]?，F階段我國?？谱o理在多學科團隊中的實踐正在探索中，護士在多學科合作中能夠逐步提升話語權與決策權，提高?？苾r值[43]。在今后的營養支持護士多學科合作的探索中，營養支持護士能夠不斷提升自我知識水平與臨床技能，明確自身職責和角色，在營養支持?？祁I域創造自身價值。

4.3 健全教育體系，貫徹終身學習理念 在我國護理繼續教育體系中，學分制的繼續教育方式發展較完善[44]。但是在?？谱o理教育中，缺乏系統、分層級、多樣化的培訓體系。ESPEN有終身學習計劃供ESPEN成員學習，學習課程不斷更新，考核通過獲得ESPEN所認可的文憑。BAPEN推薦其成員進行?？茽I養學教育。NNNG鼓勵其成員參加短期大學內培訓班。我國應該健全專科護士的教育體系，鼓勵不同工作年限的營養支持護士參加不同的繼續教育項目。