急性腦梗死患者血清Klotho水平變化及其與卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系

陳友紅，趙琳琳，陳擘璨

1海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院門診部，海口 570311；

2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性腦梗死是一種臨床常見的腦血管疾病，在我國(guó)具有較高的致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率［1］。卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是急性腦梗死患者常見的后遺癥之一，腦損傷面積越大、年齡越大、時(shí)間越長(zhǎng)的患者發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)越高［2-3］。目前關(guān)于急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的相關(guān)機(jī)制尚未完全闡明，但越來越多的證據(jù)表明卒中后氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷等在PSCI的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用［4-5］。Klotho是由Klotho基因編碼的單通道跨膜蛋白，主要存在于腎遠(yuǎn)端管狀細(xì)胞、腦脈絡(luò)叢和甲狀旁腺中，可通過體液途徑促進(jìn)一氧化氮生成、介導(dǎo)抗氧化和抗凋亡、抑制黏附分子和炎癥因子表達(dá)等途徑保護(hù)血管內(nèi)皮功能［6］。研究發(fā)現(xiàn)，血清Klotho水平下降與精神疾病患者的認(rèn)知功能下降有關(guān)［7-8］。但是目前關(guān)于血清Klotho水平與急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的關(guān)系鮮見報(bào)道，為此我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年1月—2022年3月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者661例（觀察組），卒中后3個(gè)月根據(jù)北京版蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）［9］評(píng)分分為PSCI患者238例（MoCA評(píng)分<26分）、認(rèn)知正常423例（MoCA評(píng)分≥26分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≤24 h；②年齡≥18周歲；③經(jīng)頭顱CT或DWI-MRI檢查證實(shí)為新發(fā)腦梗死［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在占位性病變、腦出血等其他腦實(shí)質(zhì)疾??；②發(fā)病時(shí)伴有各種急、慢性創(chuàng)傷或感染；③存在嚴(yán)重器官衰竭或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或昏迷；④入院前合并精神疾病、額顳葉變性、阿爾茨海默病等影響認(rèn)知功能的其他疾?。虎莺喜⒆陨砻庖咝约膊?、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。另選擇同期體檢健康者100例作為對(duì)照組。觀察組男443例、女218例，年齡（66.81±12.51）歲，受教育年限（7.75±2.23）年，吸煙238例、飲酒154例；對(duì)照組男62例、女38例，年齡（65.79±10.64）歲，受教育年限（8.10±1.99）年，吸煙28例、飲酒16例。兩組上述資料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清Klotho檢測(cè)方法采用ELISA法。兩組均禁食8～10 h，空腹采集外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min（離心半徑8 cm），取上清液-70℃保存待測(cè)。采用ELISA法測(cè)定血清Klotho水平，ELISA試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3 血清Klotho水平與急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的關(guān)系分析方法收集并比較觀察組發(fā)生PSCI及認(rèn)知正?；颊叩囊话阗Y料，包括性別、年齡、受教育年限、既往疾病史（糖尿病、高血壓病、冠心病、高脂血癥等）和個(gè)人不良生活史（吸煙、飲酒）以及入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、出院時(shí)的改良Rankin評(píng)分量表（mRS）評(píng)分、血清Klotho水平；以兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生PSCI為因變量，進(jìn)行影響急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的多因素Logistic回歸分析。急性腦梗死患者血清Klotho水平與MoCA評(píng)分的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法。以觀察組血清Klotho水平的3個(gè)四分位數(shù)為截點(diǎn)，將觀察組患者分為4個(gè)四分位數(shù)區(qū)間，比較不同區(qū)間的急性腦梗死患者卒中后3個(gè)月的PSCI發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)血清Klotho水平對(duì)急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Klotho水平比較觀察組、對(duì)照組血清Klotho水平分別為（312.42±121.99）、（434.55±125.78）ng/L，兩組比較P<0.01。

2.2 急性腦梗死患者血清Klotho水平與PSCI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系觀察組PSCI患者男147例、女91例，吸煙90例、飲酒63例，合并高血壓190例、糖尿病116例、冠心病48例、高脂血癥86例，腦梗死分型為完全前循環(huán)腦梗死20例、部分前循環(huán)腦梗死89例、后循環(huán)腦梗死96例、腔隙型腦梗死33例；認(rèn)知正?；颊吣?96例、女127例，吸煙148例、飲酒91例，合并高血壓321例、糖尿病153例、冠心病51例、高脂血癥135例，腦梗死分型為完全前循環(huán)腦梗死10例、部分前循環(huán)腦梗死156例、后循環(huán)腦梗死159例、腔隙型腦梗死98例；兩組性別構(gòu)成比、合并糖尿病和冠心病的比例及腦梗死分型比例比較P均<0.05。觀察組PSCI患者年齡（69.21±13.18）歲，受教育年限（7.48±2.11）年，入院NIHSS評(píng)分5.0（3.0，10.0）分，血清Klotho水平（238.55±107.35）ng/L，出院mRS評(píng)分3.0（1.0，4.0）分；認(rèn)知正?；颊吣挲g（65.50±11.94）歲，受教育年限（7.90±2.28）年，入院NIHSS評(píng)分3.0（1.0，4.0）分，血清Klotho水平（352.83±110.09）ng/L，出 院mRS評(píng) 分1.0（0，1.0）分；兩組比較P均<0.05。以是否發(fā)生PSCI為因變量（賦值：否=0，是=1），將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，包括年齡（實(shí)測(cè)值）、男性（賦值：否=0，是=1）、教育年限（實(shí)測(cè)值）、糖尿病病史（賦值：否=0，是=1）、冠心病病史（賦值：否=0，是=1）、腦梗死分型（賦值：完全前循環(huán)腦梗死=1，部分前循環(huán)腦梗死=2，后循環(huán)腦梗死=3，腔隙性腦梗死=4，以完全前循環(huán)腦梗死為參照）、入院NIHSS評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、出院mRS評(píng)分（實(shí)測(cè)值）以及血清Klotho（實(shí)測(cè)值），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并糖尿病、出院mRS評(píng)分升高、血清Klotho水平降低是急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.05）。見表1。

表1 影響急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 急性腦梗死患者血清Klotho水平與MoCA評(píng)分的相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血清Klotho水平與MoCA評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.438，P<0.01）。

2.4 不同血清Klotho水平急性腦梗死患者PSCI發(fā)病率比較將急性腦梗死患者根據(jù)血清Klotho水平的3個(gè)四分位截點(diǎn)（225.68、293.16、379.47 ng/L）分為4個(gè)四分位數(shù)區(qū)間，結(jié)果顯示，血清Klotho水平在Q1、Q2、Q3和Q4四 分 位 數(shù) 區(qū) 間 的 急 性 腦 梗死 患 者PSCI發(fā)病率分別為81.07%（137/169）、28.99%（49/169）、17.96%（30/167）、13.10%（22/168），急性腦梗死患者的PSCI發(fā)病率隨著血清Klotho水平升高而降低（P<0.01）。

2.5 血清Klotho預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的效能ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Klotho預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的AUC為0.819（95%CI：0.788～0.847）；當(dāng)血清Klotho預(yù)測(cè)PSCI的約登指數(shù)為0.538時(shí)，對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?59.98 ng/L，敏感度為71.01%，特異度為82.76%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為69.32%、83.87%。見圖1。

圖1 血清Klotho預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的ROC曲線

3 討論

目前，隨著腦血管診療技術(shù)的快速發(fā)展和卒中綠色通道的開通，腦梗死患者急性期的病死率逐漸下降。然而，許多患者仍然存在與卒中相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，卒中后認(rèn)知功能下降就是其中一個(gè)非常普遍存在的并發(fā)癥，會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率［1-3］。SHIN等［10］研究發(fā)現(xiàn)，7 459例首次腦卒中患者中有3 176例在3個(gè)月后存在不同程度的認(rèn)知功能下降，發(fā)病率高達(dá)42.6%，且發(fā)病年齡偏于年輕化。本研究共納入661例急性腦梗死患者，根據(jù)卒中后3個(gè)月時(shí)MoCA評(píng)分，PSCI發(fā)病率為36.01%，與上述研究結(jié)果基本一致。因此，PSCI在急性腦卒中患者中具有較高的發(fā)病率，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。目前，PSCI尚無有效的治療方法。因此，研究和探討影響PSCI發(fā)生的相關(guān)可逆性因素并指導(dǎo)早期治療，對(duì)于改善這類患者的預(yù)后具有重要的臨床意義［3］。既往研究顯示，糖尿病、受教育年限和出院時(shí)mRS評(píng)分升高是PSCI發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素，與本研究結(jié)果基本一致［10-12］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血清Klotho水平降低與急性腦梗死患者PSCI的發(fā)生密切相關(guān)。

PSCI的相關(guān)病理生理學(xué)機(jī)制尚未闡明，氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷等被認(rèn)為在PSCI的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用［4］。Klotho是一種跨膜蛋白，包括α和β Klotho，廣泛表達(dá)于多種人體組織，尤其是腎臟、甲狀旁腺和大腦脈絡(luò)膜叢，具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮等生物學(xué)效應(yīng)［6］。ZHOU等［13］研究發(fā)現(xiàn)，Klotho通過調(diào)節(jié)小鼠大腦中的抗氧化防御和血管內(nèi)皮保護(hù)功能而發(fā)揮增強(qiáng)認(rèn)知的作用，較低的血清Klotho水平與認(rèn)知功能降低有關(guān)。KURIYAMA等［14］研究顯示，腦白質(zhì)變性患者血清Klotho水平明顯低于正常對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血清Klotho水平顯著低于對(duì)照人群，與上述研究結(jié)果類似。本研究還發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者中PSCI患者血清Klotho水平明顯低于認(rèn)知正常的患者，且血清Klotho水平與MoCA評(píng)分呈顯著正相關(guān)關(guān)系，血清Klotho水平越低的急性腦梗死患者PSCI發(fā)病率越高，而血清Klotho水平升高是急性腦梗死患者PSCI的獨(dú)立保護(hù)因素，說明Klotho水平可影響急性腦梗死患者的認(rèn)知功能。周波等［8］對(duì)原發(fā)性高血壓患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者血清Klotho水平與MoCA評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系，患者體內(nèi)較低水平的Klotho與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切，與本研究結(jié)果基本一致。由此可以看出，Klotho水平與認(rèn)知功能障礙存在關(guān)聯(lián)。推測(cè)其原因：①血管內(nèi)皮功能障礙是急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的重要機(jī)制之一，而Klotho可通過一氧化氮途徑減輕血管內(nèi)皮損傷，患者體內(nèi)較低水平的Klotho導(dǎo)致對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)作用減弱，從而導(dǎo)致PSCI發(fā)生［15-16］；②Klotho具有抗氧化應(yīng)激的作用，體內(nèi)較低水平的Klotho導(dǎo)致抑制活性氧產(chǎn)生的作用減弱，大量活性氧的累積可誘發(fā)神經(jīng)元損傷，并導(dǎo)致認(rèn)知功能下降［17-18］；③Klotho還可抑制與細(xì)胞凋亡和炎癥相關(guān)的黏附分子、促炎因子及促血栓形成因子表達(dá)，低水平的Klotho可導(dǎo)致此作用減弱，從而加劇了腦梗死部位炎癥反應(yīng)、缺血—再灌注損傷和血栓形成，使神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步受到損傷，并導(dǎo)致PSCI的發(fā)生［19-20］。因此，血清Klotho水平能充分反映急性腦梗死患者氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和血栓的情況，并通過這些環(huán)節(jié)影響患者的認(rèn)知功能。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Klotho水平預(yù)測(cè)急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的AUC為0.819；當(dāng)血清Klotho預(yù)測(cè)PSCI的約登指數(shù)為0.538時(shí)，對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?59.98 ng/L，敏感度為71.01%，特異度為82.76%；提示血清Klotho水平對(duì)急性腦梗死患者PSCI的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)效能，當(dāng)急性腦梗死患者入院時(shí)血清Klotho<259.98 ng/L時(shí)，提示其PSCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

綜上所述，急性腦梗死患者血清Klotho水平降低且發(fā)生PSCI者降低更明顯，血清Klotho水平降低與急性腦梗死患者發(fā)生PSCI有關(guān)，且對(duì)PSCI的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。由于本研究為單中心分析，未動(dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)變化，剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，可能會(huì)造成選擇偏倚，存在一定的局限性。因此，仍需大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)血清Klotho水平與急性腦梗死患者發(fā)生PSCI之間的關(guān)聯(lián)，以便指導(dǎo)這類患者的危險(xiǎn)分層管理。