陳氏胰腸吻合技術在胰十二指腸切除術中的應用效果觀察

王文龍，伍明明，鄔林泉，婁思源，殷香保

1南昌大學第二附屬醫院急診科，南昌 330000；2南昌大學第二附屬醫院肝膽外科

胰十二指腸切除術是一種切除大多數可切除的胰頭、膽管下端、十二指腸乳頭部、壺腹周圍惡性腫瘤的經典術式，幾乎涉及所有的腹部吻合，其中以胰腸吻合的并發癥發生率最高［1-2］。術中胰腸吻合方法的選擇可能基于外科醫師的經驗和技術特長，以及患者的自身情況，其吻合方式非常多，有學者對不同患者的實際情況選擇不同的吻合方式，并進行了相關經驗的綜述，這也反映了該手術技術的復雜性以及目前缺乏針對胰十二指腸切除術的金標準［3］。目前，臨床上胰十二指腸切除術中常用的吻合方式大多為傳統胰管空腸黏膜對黏膜的吻合方法，但其吻合時間較長，術后并發癥較多。自1995年開始，陳孝平院士創建了貫穿胰腺橫向“U”形縫合法進行胰腸吻合，并進行了不斷改良，目前廣泛應用于臨床［4-6］。本研究對比觀察了在胰十二指腸切除術中采用陳氏胰腸吻合技術和傳統胰管空腸黏膜吻合技術治療胰頭癌、十二指腸乳頭狀癌等腫瘤的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標準：①年齡20～70歲；②行胰十二指腸切除術，術前影像學表現及術后病理診斷為胰頭癌、膽管下端癌、十二指腸乳頭部腫瘤及壺腹周圍惡性腫瘤；③無遠處轉移；④術前無重度黃疸或經治療后膽紅素<200 μmol/L。排除標準：①既往有腹部腫瘤手術史；②術前或術后有遠處轉移；③合并嚴重心腦血管疾病且無法耐受手術；④術前接受輔助治療。選擇2018年1月—2020年1月南昌大學第二附屬醫院收治并符合上述標準的患者102例，其中行陳氏胰腸吻合技術60例（陳氏改良組），傳統胰管空腸黏膜吻合技術42例（傳統組）。陳氏改良組男28例、女32例，年齡（65.2±3.5）歲，BMI（22.6±2.6）kg/m2，膽管引流45例，基礎疾病：糖尿病10例、高血壓15例、心臟病8例，肝功能Child分級：A級10例、B級45例、C級5例，心功能ASA分級：Ⅰ級48例、Ⅱ級8例、Ⅲ級4例，主胰管直徑（2.6±0.2）mm，病理類型：胰頭癌12例、膽管下端癌20例、十二指腸乳頭狀癌25例、壺腹周圍癌3例。傳統組男23例、女19例，年齡（64.5±2.5）歲，BMI（21.8±3.2）kg/m2，膽管引流35例，基礎疾病：糖尿病8例、高血壓10例、心臟病7例，肝功能Child分級：A級8例、B級34例、C級2例，心功能ASA分級：Ⅰ級35例、Ⅱ級4例、Ⅲ級3例，主胰管直徑（2.5±0.3）mm，病理類型：胰頭癌8例、膽管下端癌15例、十二指腸乳頭狀癌15例、壺腹周圍癌4例。兩組上述資料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組均行胰十二指腸切除術，手術操作均由我院肝膽外科經驗豐富的主任醫師完成。陳氏改良組術中采用陳氏胰腸吻合技術：①胰管內插入一根直徑2 mm左右的塑料管（視術中胰管直徑而定），縫合固定；②褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針；③于距胰腺斷端大約1.5 cm處，從腹側向背側進針；④自腸袢切口遠側向近側方向進針，漿肌層縫合腸袢后壁；⑤于距胰腺斷端大約5 mm處，從背側向腹側進針；⑥自腸袢切口近側向遠側方向進針，漿肌層縫合腸袢前壁，完成第一針縫合過程；⑦按相同方法連續縫合胰腺和腸袢；⑧胰腸連續縫合完畢，結扎完縫線后，空腸袢切緣內翻，將胰腺殘端套入腸腔內，空腸切口大小比胰腺斷端小1 cm即可。

傳統組術中采用傳統胰管空腸黏膜吻合技術：①褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針；②距胰腺斷面約1.0 cm后緣組織與對應空腸漿肌層緊貼式間斷縫合；③于胰管對應遠端空腸做直徑相當的小孔；④胰管內放置塑料支撐管，并縫合固定；⑤將支撐管插入空腸，胰管與空腸黏膜小孔前后壁均間斷縫合3～4針；⑥將胰腺殘端前緣1.0 cm處與前方空腸漿肌層縫合至胰腺殘端被完全覆蓋。

1.3 指標觀察方法記錄兩組術中相關指標（胰腸吻合時間、出血量）及住院時間，術后胰瘺（分為A、B、C級）［7］、再次手術、腹腔感染、胃排空障礙、消化道出血發生情況及存活情況。

1.4 統計學方法采用SPSS23.0統計軟件。計量資料采用S-W正態性檢驗，呈正態分布以±s表示，組間比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量的方差分析；非正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，數據比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中胰腸吻合時間、術中出血量及住院時間比較陳氏改良組術中胰腸吻合時間及住院時間均短于傳統組（P均<0.05）；兩組術中出血量比較無統計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組術中胰腸吻合時間、術中出血量及住院時間比較（±s）

表1 兩組術中胰腸吻合時間、術中出血量及住院時間比較（±s）

注：與傳統組比較，*P<0.05。

?

2.2 兩組術后胰瘺發生情況比較陳氏改良組術后發生胰瘺10例（16.7%），其中A級2例（3.3%）、B級5例（8.4%）、C級3例（5.0%）；傳統組術后發生胰瘺14例（33.3%），其中A級4例（9.5%）、B級6例（14.3%）、C級4例（9.5%）；陳氏改良組術后胰瘺發生率低于傳統組（P<0.05）。

2.3 兩組再次手術及術后腹腔感染、胃排空障礙、消化道出血發生情況比較陳氏改良組再次手術4例（6.7%）、術后腹腔感染5例（8.3%）、胃排空障礙3例（5.0%）、消化道出血0例，傳統組分別為6例（14.3%）、8例（19.0%）、4例（9.5%）、1例（2.4%），兩組比較均無統計學差異（P均>0.05）。

2.4 兩組存活情況比較陳氏改良組病死3例（5.0%），傳統組5例（11.9%），兩組比較無統計學差異（P>0.05）。

3 討論

胰十二指腸切除術步驟繁瑣，創傷大，術后并發癥較多，而胰腸吻合的質量是決定手術成敗的關鍵因素，胰瘺是導致胰十二指腸切除術后患者死亡的主要原因。據文獻報道，胰十二指腸切除術后胰瘺的發生率為4%～75%，一旦出現胰瘺，患者的病死率超過10%［8］。胰瘺發生的危險因素主要包括：①一般因素，包括年齡、性別、黃疸和營養不良；②疾病相關因素，包括胰管大小、胰腺質地及胰腺病理；③手術相關因素，包括術中出血量、手術時間、切除類型和吻合技術等［9］。其中，手術吻合技術是影響胰十二指腸切除術后胰瘺發生的重要因素之一。為了降低胰瘺發生率，人們研究了各種處理胰腺殘余物的技術，其中包括陳氏胰腸吻合、傳統胰管空腸黏膜吻合、“洪氏一針”胰管空腸吻合、改良雙荷包胰管空腸吻合及植入式胰管空腸吻合等多種術式［10-13］。本質上可理解為胰管空腸黏膜吻合和套入式吻合兩種方式的改良，但是到目前為止，對于哪一種方式效果更好還沒有達成共識，但其目的都是降低胰瘺的發生風險，從而降低患者術后病死率。OKABAYASHI等［14］研究發現，在犬類模型中，胰管空腸黏膜吻合在長期吻合口通暢和功能方面優于套入式吻合。也有文獻報道，套入式吻合的胰瘺發生率（26%）明顯高于胰管空腸黏膜吻合（16%）［15］。一項對100例胰十二指腸切除術患者的回顧性研究發現，患者行套入式吻合后胰瘺發生率為4.2%，而胰管空腸黏膜吻合后胰瘺發生率為26.4%［16］。也有研究顯示，對于胰管擴張或胰腺纖維化的低風險患者，胰十二指腸切除術中采取胰管空腸黏膜吻合的胰瘺發生率較低，而套入式吻合對于胰管直徑較小或胰腺較脆的高危患者更安全［17］。因此，臨床上提出了胰腺外科醫生應該掌握不止一種吻合方式來處理胰腺殘端的建議［18］。

陳氏胰腸吻合技術是由陳孝平院士首創，并通過不斷改進，現該技術已逐漸成熟，并得到廣泛應用。該縫合技術是采用貫穿連續縫合法行腸壁內翻套入式吻合，關鍵點在于一針貫穿胰腺前后層，來回貫穿2次，并可根據胰腺大小重復3～5次，最后收緊縫線后自動套入腸腔［19-20］。該方法不僅繼承了套入式吻合技術無需刻意尋找胰管、吻合時間短的優點，而且避免了胰腺殘端因直接暴露于空腸腔內，可能會導致胰腺殘端出血、胰管狹窄、感染和壞死的缺點［21］。筆者將陳氏胰腸吻合技術的優點歸納以下幾點：①操作簡單：術中根據胰腺大小只需縫合3～5根“U”形縫合線，減少了縫針數量，殘端血供得到保證；②胰腺損傷小：該方法僅需游離胰腺殘端約1.5 cm即可，減少了對胰腺的損傷，同時避免了胰腺殘端包埋腸腔后造成的一系列并發癥，大大降低了胰瘺的發生風險；③吻合時間短：因該方法縫線少，且拉緊縫線后胰腺殘端自動套入腸腔，大大縮短了吻合的時間。在吻合過程中，我們建議采用不可吸收線行間斷縫合，避免因縫線脫落而造成繼發性出血及胰瘺；同時在吻合的過程中，考慮到空腸有較大的伸縮性，我們建議空腸切口大小比胰腺斷端小1 cm，并且胰腺斷端需完全套入空腸內。這樣做的目的是考慮到胰管的變異性，部分胰腺除主胰管外還有許多分支，這樣可消除胰瘺的部分潛在因素。值得一提的是，術中我們對所有患者在吻合口下端約40 cm處留置了空腸營養管，對于患者的術后康復起到了重要作用。

本研究中我們分別采用了傳統的胰管空腸黏膜吻合及陳氏胰腸吻合兩種吻合方式，對于傳統的胰管空腸黏膜吻合技術來說，術中將主胰管同空腸黏膜吻合，符合胰管的正常生理狀態，且更加有利于管道的愈合［22］。但很難說傳統的胰管空腸黏膜吻合技術優于陳氏胰腸吻合技術，因為合適方法的選擇和應用取決于許多因素，其中之一就是胰管的直徑。研究表明，當胰管直徑<3 mm時，采用胰管空腸黏膜吻合技術不僅會增加吻合難度，而且會增加術后胰漏的發生率［23］。同時，傳統的胰管空腸黏膜吻合技術具有吻合口小、黏膜組織不貼合及血供差的弊端。本研究結果顯示，陳氏改良組術后胰瘺發生率明顯低于傳統組，而且術中胰腸吻合時間及住院時間均明顯短于傳統組，證實胰十二指腸切除術中采用陳氏胰腸吻合技術是有效、安全的，但是患者術后胰瘺的發生還需要綜合多種因素進行分析，以降低胰瘺發生率和病死率。