右美托咪定與丙泊酚復合麻醉對腦膜瘤手術患者的麻醉效果及對血流動力學及腦組織的保護作用

申素峰 李景義 胡強夫

腦膜瘤起源于腦膜和腦膜間隙的衍生物，在腦腫瘤中發生率占19%左右[1]。此類疾病主要呈現膨脹性生長，可對機體腦組織發生擠壓、侵犯等，進而引起機體腦組織局部缺氧、水腫等。臨床上常用外科手術治療，積極尋找有效且對機體腦組織具有保護作用的麻醉藥物尤為重要。目前常用丙泊酚作為麻醉鎮靜藥物，主要優點為作用時間短、見效迅速等[2]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦組織藍斑α2受體，發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮等功效，還可有效維持血流動力學的穩定[3]。研究稱[4]，右美托咪定復合麻醉，可減少其他藥物劑量，并對術中血流動力學的穩定產生積極作用。右美托咪定已被廣泛用于多種手術麻醉中，如顱腦外傷、胃鏡麻醉等[5-6]。本研究主要探討右美托咪定對腦膜瘤手術患者的麻醉效果，內容如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標準

納入標準：①美國麻醉醫師協會(American society of Aneshesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②經MRI檢查腫瘤直徑低于40 mm；③術前簡易認知狀態評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥23分；④擇期進行腦膜瘤切除術；⑤原發性腦膜瘤。

排除標準：①凝血功能異常；②視力、聽力或者溝通障礙；③合并慢性心律失常者；④合并神經、精神疾病等病史者；⑤合并心、肺、肝等重要臟器功能障礙者；⑥術后出現嚴重不良反應者；⑦術中出血量超過1500 ml者；⑧既往具有顱腦類手術治療史。

1.2 一般資料

收集2018年1月至2021年12月在我院進行腦膜瘤手術患者120例，采用隨機數字表法進行分組，即丙泊酚組和右美托咪定組，均60例。丙泊酚組：男性32例、女性28例，年齡32～68歲，平均年齡(51.09±11.41)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.38±9.61)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.22±4.81)cm3，術中總出血量(439.28±87.52)ml，輸液量(2385.65±468.36)ml，手術時間(218.56±51.82)min，ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級33例。右美托咪定組：男性31例，女性29例，年齡32～68歲，平均年齡(51.12±11.33)歲，體重50～70 kg，平均體重(59.42±9.51)kg，腫瘤體積25～30 cm3，平均腫瘤體積(29.25±4.77)cm3，術中總出血量(439.31±87.46)ml，輸液量(2385.34±468.44)ml，手術時間(218.62±51.78)min，ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級35例。2組患者一般資料差異無統計學意義，P>0.05。

1.3 研究方法

患者進入手術室后，采用多功能心電監護儀監測其心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等指標，構建靜脈輸液通道，并進行局部麻醉，再進行右頸內靜脈穿刺。右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的鹽酸右美托咪定注射液，丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為1 μg/kg的生理鹽水溶液，10 min后開始進行麻醉誘導，所有患者均采用靜脈注射分別予以0.1 mg/kg咪達唑侖注射液4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液、0.2 mg/kg注射用順阿曲庫銨、0.3 mg/kg依托咪酯注射液。再進行麻醉維持：右美托咪定組采用靜脈注射的方式予以劑量為0.2～1.0 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液；丙泊酚組采用靜脈注射的方式予以劑量為3～10 mg/(kg·h)丙泊酚注射液，再分別靜脈注射0.1 mg/(kg·h)順阿曲庫銨，0.05～0.20 μg/(kg·h)注射用鹽酸瑞芬太尼，再吸入七氟醚，其中丙泊酚、右美托咪定藥物劑量依據腦電雙頻指數而定。術前半小時停止使用順阿曲庫銨、七氟醚藥物，縫合時停止使用右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚。手術結束后，將患者轉入重癥加強護理病房。

1.4 觀察指標

①HR、MAP、中心靜脈血氧飽和度(systemic central venous oxygen saturation，ScVO2)、神經元特異性稀醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、S100β：分別于麻醉誘導前(T0)、切開硬腦膜時(T1)、去除腫瘤組織時(T2)、手術結束時(T3)、術后1 d(T4)監測患者HR、MAP、ScVO2、NSE、S100β指標，NSE、S100β指標采用采用酶聯免疫吸附試驗檢測，檢測試劑盒來源于廣州萊博生物科技有限公司，型號為006，HR、MAP采用多功能心功能監護儀檢測。②臨床相關指標：記錄患者蘇醒時間、拔管時間、警覺/鎮靜(OAA/S)評分，其中OAA/S評分主要用于評估麻醉藥物的鎮靜效果，分數越高表明患者越鎮靜，麻醉效果越好。③安全性評估：統計患者手術期間及術后1 d出現的不良反應。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者麻醉前后HR、MAP動態變化

①同組內不同時間點，經重復測量方差分析顯示，患者HR、MAP差異均存在統計學意義(F=6.955、7.662、6.086、7.188，P均=0.000)；②同時間點不同組，T0、T4時刻HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時刻HR、MAP比較，2組差異均存在統計學意義(P<0.05)，且右美托咪定組HR、MAP數值均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見表1～2。

表1 2組患者麻醉前后HR動態變化次/min)

表2 2組患者麻醉前后MAP動態變化

2.2 2組患者麻醉前后ScVO2、NSE、S100β水平動態變化

①同組內不同時間點，經重復測量方差分析顯示，患者ScVO2、NSE、S100β水平差異均存在統計學意義(F=8.757、13.271、25.564、18.634、18.700、15.648，P均=0.000)；②同時間點不同組，T0時刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4時刻ScVO2、NSE、S100β水平比較，差異均存在統計學意義(P<0.05)，且右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。見表3～5。

2.3 2組患者臨床相關指標差異性比較

右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評分顯著高于丙泊酚組，差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表6。

表3 2組患者麻醉前后ScVO2水平動態變化

表4 2組患者麻醉前后NSE水平動態變化

表5 2組患者麻醉前后S100β水平動態變化

表6 2組患者臨床相關指標差異性比較

2.4 2組患者不良反應發生率差異性比較

2組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組患者不良反應發生率差異性比較(例，%)

3 討論

越來越多研究顯示，右美托咪定具有穩定血壓和心率的功效。張海生等研究[7]發現，在腦膠質瘤患者中，于麻醉誘導前予以1 μg/kg右美托咪定，再予以劑量為0.4 μg/kg·h-1速率維持，結果顯示右美托咪定可顯著抑制患者心血管反應，同時具有維持機體血流動力學穩定的作用。鄭文壯等[8]將右美托咪定應用于腹腔鏡膽囊切除術，同樣發現右美托咪定也可維持機體血流動力學穩定，與此同時還可以降低丙泊酚藥物的劑量，且對患者生命體征無任何影響。本次研究結果發現，右美托咪定組HR、MAP數值均顯著低于丙泊酚組，表明右美托咪定可有效維持機體血流動力學的穩定。分析其原因，右美托咪定通過作用于藍斑α2受體，發揮鎮靜作用，進一步降低腦血流及腦代謝；另外可能通過抑制交感神經元突觸前膜，以及意識藍斑區去甲腎上腺素的分泌，還可加強迷走神經的活性，從而調控血流動力學狀態。

腦膜瘤長期處于缺血、缺氧狀態，監測ScVO2動態變化，可以評估患者腦血流及耗氧量情況。NSE、S100β水平均可以用于評估腦損傷程度。本次研究結果顯示，右美托咪定組ScVO2水平均顯著高于丙泊酚組(P<0.05)，右美托咪定組NSE、S100β水平均顯著低于丙泊酚組(P<0.05)。表明右美托咪定可明顯降低腦氧代謝，維持機體腦氧供需的平衡，最終對腦組織發揮保護作用。在楊志海、郭慕真等的研究中得到證實[9-10]。右美托咪定干預后NSE、S100β水平均下降，分析其原因可能與降低腦代謝率、腦血管自主調節功能存在關系，另外右美托咪定還可以通過減輕補體激活并抑制炎癥反應，從而發揮對腦組織的保護作用[11]。

本研究結果還顯示，右美托咪定組蘇醒時間、拔管時間均顯著低于丙泊酚組，右美托咪定組OAA/S評分顯著高于丙泊酚組，P<0.05。表明右美托咪定可有效降低患者機體覺醒水平及行為能力，同時減少新刺激性損傷，促進患者機體恢復。2組不良反應發生率比較，P>0.05，表明右美托咪定與丙泊酚安全性均高[12-13]。

綜上所述，與丙泊酚復合麻醉比較，右美托咪定對腦膜瘤手術患者麻醉效果更理想，對腦組織具有保護作用，能有效維持血流動力學的穩定，安全性高。但是本次研究也存在一些局限性，如病例數較少，尚未對患者遠期效果進行探究，期待后續研究增加病例數，延長隨訪時間，以確定右美托咪定在腦膜瘤手術患者中的干預效果。