王鳳榮基于虛痰瘀郁論治冠心病

宋麗佳,王鳳榮

（1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽 110032）

近年來,隨著我國城鎮居民物質生活水平的提高及社會經濟壓力的逐步加大,心血管疾病發生率有明顯的上升趨勢,且逐漸年輕化[1]。2020年公布的《中國心血管健康與疾病報告2019》指出,我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱“冠心病”）患病率位于總心血管患病率的第2位,且該病死亡率呈上升趨勢[2]。現代醫學治療冠心病主要采用擴張冠狀動脈、抗血小板、抗凝、調節血脂等藥物治療,雖然能明顯緩解患者臨床癥狀,但遠期療效較差；中醫藥治療冠心病具有延緩或控制疾病進程的作用,可在一定程度上緩解患者臨床癥狀,提高患者生活質量。

王鳳榮,遼寧省名中醫,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國家中醫藥管理局重點學科帶頭人,從事臨床工作30余年,擅長應用中西醫結合診療疾病,并取得一定的療效,得到患者的一致好評。筆者有幸跟師臨診抄方,現將王鳳榮教授治療冠心病的臨床辨證思路及學術思想歸納整理如下。

1 虛與冠心病

冠心病發生的根本原因是虛,正氣虧虛,則產生痰濁、瘀血等病理產物,壅滯心脈,導致疾病的發生。王鳳榮教授認為,虛是冠心病發病的病理基礎,以陽虛和氣陰兩虛為主。一方面,“陽微陰弦……責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛”明確闡述了冠心病以“陽微陰弦”為基本病機[3],上焦胸陽不足,血瘀、水飲等實邪上襲胸中陽位,胸陽痹阻,則“胸痹而痛”。心陽不振會直接導致脈管血液運行無力、津液輸布異常,造成血行瘀滯,水濕聚而為痰,上犯胸陽,導致胸中陽氣閉塞不通,出現胸悶、胸痛等表現。另一方面,王鳳榮教授根據多年臨證經驗認為,中老年人是冠心病的高發人群,“年逾四旬,而陰氣自半”,隨著年齡的增長,腎陰逐漸虧虛,腎氣化功能減退,無力推動血液運行,故心脈痹阻,發為心痛。腎陰虧耗,心脈失于滋養,陰虛火旺,燥熱暗耗津血,以致脈道瘀滯不暢、痹阻心脈,形成血瘀,這也是因虛致胸痛的主要原因。

王鳳榮教授根據冠心病本虛標實的病性,認為治療應以溫通心陽為核心,兼活血通脈、化痰、益氣之法。樊瑞紅主任醫師治療冠心病以溫通心陽為指導思想,同時兼用他法,屢見療效[4]。王鳳榮教授溫通心陽、活血化瘀法的基本方為紅參、黃芪、枳實、瓜蔞、薤白、細辛、當歸、桃仁、紅花、川芎、延胡索、淫羊藿、桂枝、炙甘草。方中紅參、黃芪大補元氣而升陽；桂枝、炙甘草振奮心陽,養心通脈。紅參為人參炮制所得,對血壓、心臟具有雙向調節作用,人參皂苷可增加心輸出量及冠狀動脈血流量,對缺血心肌有保護作用[5-6]。黃芪含有黃芪多糖、皂苷類等多種物質,可增強心肌收縮力,具有缺血/再灌注損傷保護作用[7]。

2 痰、瘀與冠心病

王鳳榮教授在多年的臨床實踐中發現,痰、瘀既是致病因素,又為病理產物,二者可貫穿冠心病發生發展的始終,使病情纏綿難愈。鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”學說,認為痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進一步發展,痰瘀互相影響導致冠心病的發生[8]。王鳳榮教授認同此觀點,認為冠心病初期以實證為主,以痰證為多見,其作為冠心病的初始致病因素,既可阻滯脈道,使心脈瘀阻,血液不能暢行,又可侵犯胸陽,使胸陽不振,最終造成胸悶痛；后期則以虛實夾雜為主,多兼血瘀證,氣血陰陽的虛弱、臟腑功能的失調及寒凝、氣滯、痰濁皆可能產生病理產物——瘀,從而導致胸悶、胸痛。冠心病血瘀證常兼他證,當病情或癥狀進一步加重時,正虛血瘀或痰瘀相結致病,妨礙氣機,損傷陽氣,阻塞經絡,導致血液運行不暢,心血瘀阻,不通則痛,從而誘發冠心病。

王鳳榮教授從痰瘀治療冠心病時,主要以活血、化痰、通絡為治療原則。戴小華教授在“調脾護心”思想指導下,在冠心病治療中采取健脾益氣、豁痰泄濁、活血化瘀等治法,取得較好的療效[9]。王鳳榮教授根據多年診療心血管疾病的臨床經驗,自擬通脈降濁方。該方是在大柴胡湯的基礎上化裁而成,具有通腑降濁、化痰祛瘀功效,在臨床取得顯著效果[10]。該方由北柴胡、麩炒枳實、黃芩、白芍、丹參、法半夏、酒大黃、鹽澤瀉、虎杖、金櫻子肉、三七（粉）、炙甘草等組成。陳維等[11]研究顯示,大柴胡湯可明顯改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀。鄭嫻等[12]發現大柴胡湯具有顯著的降血脂作用,可抑制炎癥因子表達,延緩動脈粥樣硬化斑塊形成。王上等[13]研究發現,柴胡、黃芩可通過突觸后致密蛋白95（PSD95）及細胞周期蛋白依賴性激酶5（CDK5）調節伏隔核區NR2B,發揮抗抑郁作用。現代藥理學研究表明,澤瀉、金櫻子、虎杖均具有降血脂和抗動脈粥樣硬化的作用[14-16]。王鳳榮教授在臨床應用中亦發現,該方可改善血脂、抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集、抗抑郁等。

3 郁與冠心病

肝屬木,喜條達,惡抑郁,主疏泄,調暢氣機。肝與心經絡相連,氣血相通,若肝失疏泄,則血脈失于調攝,津液失于運化,痰飲內生,出現胸悶、心痛、兩脅疼痛等表現。“凡郁皆肝病也”,肝疏泄失常,則必然使情志抑郁不舒,氣機郁滯,表現為焦慮不安、脅肋痛、胸悶等。反之,心氣抑郁,也易導致肝氣不暢,出現上述癥狀。故王鳳榮教授認為在治療冠心病時,也應注重情志因素在冠心病的形成及其發生發展中的作用和意義,臨證時其從生理和心理兩個方面入手。王鳳榮教授從郁論治冠心病時,以疏肝行氣解郁、化痰祛瘀為治療原則。姚祖培教授治療胸痹心痛,強調雙心概念,即心血管和心理疾病同時入手,治以疏肝開郁、調心寧志、活血通脈之法[17]。王鳳榮教授臨床常以四逆散為基礎方加減,常用方藥為柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草、郁金、石菖蒲、川芎、陳皮、香附等,肝郁氣滯者加香附、砂仁、川楝子,心煩失眠者加龍骨、牡蠣、合歡花、首烏藤、珍珠母,氣短乏力者加紅芪,胸悶納呆者加瓜蔞、薤白,血瘀者加當歸、桃仁、紅花。

4 病案舉隅

患者,女,63歲,2020年8月24日首診。主訴：反復心前區悶痛、氣短兩年,加重半個月余。患者兩年前無明顯誘因出現心前區悶痛,無放射性,平時口服丹參滴丸可緩解,故未系統治療。近半個月上述癥狀明顯加重,且伴后背放射性疼痛,持續時間較長,每次5～8 min,發作頻繁,不易緩解,遂就診于當地醫院,診斷為“冠心病”,現為求中醫治療,就醫于王鳳榮教授門診。心電圖示：ST-T改變。刻下癥：心前區悶痛,后背疼痛（放射性）,全身乏力,胸脅脹痛,寐差,納尚可,大便秘結,小便尚可,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫診斷：冠心病心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛（痰濁血瘀證）。治宜化痰祛瘀、活血通絡,給予自擬通脈降濁方加減。處方：北柴胡、麩炒枳實、鹽澤瀉各15 g,黃芩片、法半夏、酒大黃、炙甘草各10 g,白芍、丹參、虎杖、金櫻子肉、合歡花、首烏藤各20 g,珍珠母30 g,三七粉4.5 g。顆粒劑,10劑,每日1劑,早晚分2次服。2020年9月11日二診：患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,現雙手發麻,全身乏力,納可,寐一般,小便尚可,大便秘結癥狀好轉。舌質暗紅,苔黃微膩,脈弦滑。上方加黃芪、雞血藤各20 g,地龍10 g,10劑,服法同前。2020年10月9日三診：患者服藥后胸悶痛癥狀緩解,諸癥轉佳,現雙手指尖發麻,全身乏力癥狀緩解,納可,寐一般,小便尚可,大便調,舌質暗紅,苔黃,脈弦。繼續調理鞏固,上方去酒大黃,10劑,服法同前。

按語：該患者素體偏胖,而“胖人多痰”,體內易生痰濁,致使脾胃運化功能失權,則水液輸布功能異常,聚液成痰,又因“百病皆因痰作祟”,痰濁阻塞血脈,使血液運行受阻,形成瘀血。痰濁與瘀血相互交結,使心肌細胞缺血,久則心臟功能失代償,出現心絞痛或心肌梗死,發生胸痹心痛。痰瘀互結阻遏氣機,氣血不能滋養四肢,則手指發麻,雙下肢發涼；脾失健運,氣血生化乏源,心神失養,故不易入睡；痰瘀日久,郁而化熱,煎灼陰津,腸道失于濡養,故大便秘結；舌質暗紅,苔黃膩,脈滑數均為痰濁血瘀之征。故王鳳榮教授擬用通脈降濁方加減,意在通腑降濁、化痰祛瘀,使脈道通利,濕濁無形[18]。方中柴胡解少陽之滯,使肝氣條達,輔以黃芩調暢肝膽氣機；枳實破氣化濁；大黃配虎杖涼血瀉火解毒,破積行瘀；半夏燥濕化痰以健脾,澤瀉滲淡水濕以泄濁,使濕濁無形；金櫻子固澀,以防通泄太過；丹參配三七粉活血化瘀,逐瘀通絡；白芍養血柔肝,緩解止痛；甘草調和諸藥,通利脈道；合歡花、首烏藤、珍珠母重鎮養心安神。諸藥合用,使心脈通暢,痰濁血瘀無以化生。二診時患者胸悶痛癥狀較前稍緩解,考慮患者全身乏力、手指發麻,予原方加黃芪補氣,加雞血藤、地龍活血通利經絡。三診時患者胸悶痛癥狀緩解,雙手指尖發麻、全身乏力癥狀較前減輕,予原方繼續鞏固服用,患者大便正常,原方去酒大黃。

5 小結

冠心病的病因病機復雜,臨床少見單一致病因素,該病多為幾種致病因素長期相互作用的結果,是全身病變過程的局部表現,因此,對于冠心病的辨證治療,應注重整體觀念,同時也應重視外界環境和機體的“統一性”。王鳳榮教授認為冠心病為本虛標實之證,治療時應結合致病因素及臟腑辨證,急則治其標,緩則治其本,發作期治療在于“標實”,緩解期治療在于“本虛”。冠心病急性發作,治療應以治標、祛實為主,盡早應用芳香溫通、通絡止痛類藥物,以快速疏通血脈,緩解心絞痛癥狀；若平時僅有胸悶,或病情趨于緩和時,治療應以治本、補虛為主,調整患者臟腑陰陽的偏盛偏衰,以減輕或消除危險因素,從而達到治療冠心病的目的。