動態心電圖ST 段、T 波變化聯合冠狀動脈CT 血管成像在冠心病診斷中的應用

胡夫渠 嚴衛國 彭杰成 伍萬仕 劉國棟

1.安徽省安慶市第一人民醫院心電圖室，安徽安慶 246004；2.安徽省安慶市第一人民醫院心內科，安徽安慶 246004

冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠狀動脈血流遭到冠狀動脈粥樣硬化斑塊梗阻，中斷或減少血流，造成心肌細胞出現慢性或急性缺氧、缺血的一種心臟病[1]。CHD 具有高死亡率、病情危重、發病急驟等特點，為心血管病患者死亡的關鍵原因之一，由于各種主客觀因素，臨床極易忽略病情，從而延誤最佳診治時間[2-3]。現在，冠狀動脈造影依然是CHD 診斷的“金標準”，雖然這一方式為微創檢查，但依然存在一定的風險，需住院準備藥物及進行術前評估[4]。因冠狀動脈造影費用較高，住院周期長，加之術中極易出現合并癥，臨床應用受到限制[5]。動態心電圖是當前臨床廣泛開展的一項診斷CHD 的價廉、重復性好、無創、安全的手段[6]。冠狀動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）屬于影像檢查的重要手段，其方便易行、創傷小、并發癥少，現已成為篩查冠狀動脈病變的關鍵方式之一[7]。基于此，本研究選擇80 例疑似CHD 患者為研究對象，研究動態心電圖ST 段、T 波變化聯合CTA對CHD 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2021 年12 月安徽省安慶市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）診治的80 例疑似CHD 患者為研究對象。納入標準：有心絞痛史。排除標準：①入院1 周前服用過可能對檢查結果造成影響的藥物；②合并器質性心臟病；③存在認知功能障礙。其中，男40 例、女40 例；年齡42～83 歲，平均（63.98±8.25）歲；胸悶49 例、胸痛31 例；合并糖尿病28 例、合并高血壓31 例、合并高血脂21 例。本研究經我院倫理委員會批準（AQYY--YXLL--18--15）。

1.2 檢查方法

所有患者均行動態心電圖、冠狀動脈CTA 及冠狀動脈造影。①動態心電圖：選擇美國DMS S300-4A型動態心電圖檢測系統[迪姆軟件（北京）有限公司]進行動態心電圖進行檢查，將優質電極片粘貼在導聯位置上，持續監測24 h，自動測定ST 段、心率、節律、T 波等，然后通過人工回放后明確。陽性標準：符合癥狀的ST 段向上移動0.1 mV，以R 波為主的導聯ST 段向下降0.1 mV，且持續時間≥1 min；T 波異常。②冠狀動脈CTA：選擇GE REVOLUTION 超高端128 排螺旋CT或SIEMENS SOMATOM Definition AS+64 排螺旋CT 實施CTA 檢查，叮囑患者保持仰臥位，將掃描參數設置為120 kV、500 mA，重建視野設置為25 cm×20 cm，重建層厚設置為0.75 mm。醫師按照患者體重注射60～80 ml 碘海醇注射液（生產批號：20031961），然后注射20 ml 生理鹽水，將注射速度設置為5.0 ml/s。掃描開始時要憋氣8 s，心率需＜90 次/min。陽性標準[8]：冠狀動脈及大分支管腔狹窄＞50%，血管狹窄度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端血管直徑×100%。③冠狀動脈造影：選擇全數字化血管造影系統FD20 在患者右橈動脈實施冠狀動脈造影檢查，于不同體位注射5～10 ml 碘海醇注射液。

1.3 診斷標準

動態心電圖聯合冠狀動脈CTA 診斷CHD 標準：兩者一項判定為陽性即為陽性。冠狀動脈造影CHD診斷[8]：分析患者的回旋支、前降支、左主干、右冠狀動脈的狹窄狀況，若有一處發生狹窄，即有一條主要冠狀動脈或其主要分支的血管狹窄＞50%，則診斷為CHD 陽性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；Kappa 檢驗分析檢查方法的一致性，＞0.75 提示一致性好，0.40～0.75 提示一致性比較理想，＜0.40 提示一致性較差。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影檢查結果

80 例疑似CHD 患者陽性69 例（86.25%），陰性11 例（13.75%）。

2.2 動態心電圖診斷結果

動態心電圖診斷CHD 的特異度為45.45%，靈敏度為71.01%，陽性預測值為89.09%，陰性預測值為20.00%，準確率為67.50%；動態心電圖與冠狀動脈造影的Kappa 值為0.520，一致性比較理想。見表1。

表1 動態心電圖診斷結果（例）

2.3 冠狀動脈CTA 診斷結果

冠狀動脈CTA 診斷CHD 的特異度為63.64%，靈敏度為84.06%，陽性預測值為93.55%，陰性預測值為38.89%，準確率為81.25%；冠狀動脈CTA 與冠狀動脈造影的Kappa 值為0.768，一致性好。見表2。

表2 冠狀動脈CTA 診斷結果（例）

2.4 動態心電圖與冠狀動脈CTA 聯合診斷結果

動態心電圖與冠狀動脈CTA 聯合診斷CHD 的特異度為81.82%，靈敏度為91.03%，陽性預測值為97.01%，陰性預測值為69.23%，準確率為92.50%；動態心電圖與冠狀動脈CTA 聯合診斷與冠狀動脈造影的Kappa 值為0.918，一致性好。見表3。

表3 動態心電圖與冠狀動脈CTA 聯合診斷結果（例）

2.5 典型病例

患者女，75 歲，冠狀動脈左前降支近中段及對角支見多發點狀鈣化影，管腔輕中度狹窄，見圖1。患者男，61 歲，右冠狀動脈近中段交界處狹窄90%，前降支近中段交界處狹窄95%，見圖2。

圖1 冠心病典型冠狀動脈CT

圖2 冠心病冠狀動脈造影

3 討論

研究表明，我國冠心病人數不斷增加，已發展為老年人病死的主要原因，所以盡早確診并及時治療CHD 受到人們越來越多的關注[9]。冠狀動脈造影是CHD 診斷的“金標準”，可以有效顯示冠狀動脈狹窄位置及程度，然而由于其為有創檢查，有較差的重復性，且檢查費用較高，操作比較復雜，所以臨床普及率比較低，部分患者不能接受或承擔[10-11]。

動態心電圖屬于CHD 影像學檢查的常用方式之一，其可以對患者的心電變化進行連續監測，同時能監測到ST 段不正常及T 波改變，對心肌缺血程度及部位進行判斷[12-14]。相關報道顯示，冠狀動脈血流下降幅度＞40%時，動態心電圖才可以監測到ST 段不正常，日常運動量不足、心肌缺血部位范圍較小或側支循環建立、冠狀動脈單支病變等都可以造成假陰性，且極易受到飲食、換氣過度、精神狀態及體位的干擾從而表現出假陽性[15-18]。冠狀動脈CTA 于CHD 診斷方面特異度及靈敏度較高，是臨床診斷及篩查CHD 的首要選擇方式[19-20]。然而因為冠狀動脈CTA 有較為嚴格的檢查要求，于診斷CHD 期間，存在一定的假陽性率及假陰性率[21-22]。所以，為提升無創檢查CHD 的準確率，需結合多種檢查方式，使診斷CHD 的準確率提高。

本研究結果顯示，動態心電圖聯合冠狀動脈CTA診斷CHD 的準確率高于單獨檢測，提示動態心電圖聯合冠狀動脈CTA 診斷CHD 方面的價值較高，能將其作為初診首選的無創檢查手段。兩種方式聯合檢測準確率較高的原因是動態心電圖長達24 h 的監測使冠狀動脈缺血狀況得以顯示，尤其是在患者活動不被限制的狀況下能更加真實地反映其心肌供血狀況。兩種手段從心電功能學及影像學方面各自發揮特長，使彼此的不足得以彌補，進而使疊加診斷凈效率得到較大提升。

通過對冠狀動脈CTA 的診斷進行評估發現，冠狀動脈CTA 檢查期間，提前調整身體狀態十分重要。需做好檢查前的配合工作，練習憋氣、呼氣及吸氣[23-28]。在控制心率方面，若需要可口服穩定心率的藥物，將其控制在理想范圍內再實施檢查[29-30]。

綜上所述，動態心電圖ST 段、T 波改變聯合冠狀動脈CTA 診斷CHD 的價值較高。