腎移植術后患者的早期感染來源及致病菌株耐藥性分析*

徐媛， 劉寶， 牛玉林， 晁晟， 張濤， 楊麒臻， 潘光輝， 李海洋

(1.貴州醫科大學附屬醫院 器官移植中心，貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬醫院 檢驗科，貴州 貴陽 550004)

腎移植(kidney transplant，KT)術后患者免疫力低下、感染發病率高，其中耐藥菌感染是影響術后患者預后的重要因素[1]，一些特殊耐藥菌感染與患者術后早期死亡率有顯著相關性[2]。KT患者不同耐藥菌感染的危險因素不同，發生感染后對抗生素的耐藥性反應也有差異[3-4]。與非耐藥病原體感染相比，耐藥細菌引起的感染、復發性感染以及同種異體移植物功能障礙更為顯著，死亡率上升的風險增加[5]。泌尿系、肺部等不同部位的感染，致病菌的菌株和耐藥性差異較大，但目前國內相關研究結果不完全一致，具有較明顯的地區差異性[6-7]。因此分析本地區KT人群的易感因素，并對不同感染部位的耐藥菌分布構成進行分析，具有一定臨床意義。本研究收集行同種異體KT術的196例患者的相關資料，對感染部位、取病原體陽性培養結果的病原學種類及其耐藥率進行分析，以期為KT術后感染患者合理使用抗生素提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年4月—2019年3月行同種異體KT術患者196例，術前根據人白細胞抗原配型相合位點及群體反應性抗體情況給予兩聯(復寧+甲潑尼龍方案)或三聯(復寧+舒萊+甲潑尼龍)免疫誘導，術后常規予他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍口服抗排異治療；術前常規送檢腎臟灌洗液、供腎血管組織，術后取痰、尿、引流液以及傷口分泌物進行細菌培養和真菌培養，記錄患者術后12月內發生感染的部位、病原學培養及耐藥(耐藥率)情況。納入標準：(1)行KT手術時留取了供腎血管組織、腎臟灌洗液、尿液、靜脈血標本的患者，對術后疑似感染的患者加做糞便培養；(2)術后隨訪過程中，臨床疑似感染而留取引流液、血液、痰液、尿液、糞便標本的KT患者；(3)病歷資料完善。排除臨床疑似、缺乏微生物室檢查樣本送檢的KT患者。收集患者性別、年齡、透析時間、誘導方案、術后是否發生排斥反應及移植腎功能延遲恢復等資料，同時對感染部位、取得陽性培養結果的病原學種類及其耐藥率進行分析。共納入KT術后隨訪觀察期內取得陽性培養結果的患者72名，感染率36.73%；共送檢各類標本1 792例次(去除同一患者同一相同部位培養出的相同病原體藥敏結果)，共檢出陽性結果127例次(7.09%)，其中細菌感染占比82.68%。術后因出血行移植腎切除1例，嚴重肺部感染死亡1例，術后1年人腎存活率為99.49%。

1.2 研究方法

1.2.1主要試劑與儀器 BD血培養瓶和FX200全自動血培養儀(美國，BD公司)、BACTEC(TM)、Walk Away 96 型全自動細菌鑒定儀(德國，西門子公司)、西門子革蘭氏陽性菌鑒定及藥敏板(產品編號B1017-211)、革蘭陰性菌鑒定及藥敏板(產品編號B1017-414)。

1.2.2觀察指標 記錄感染患者的感染好發部位、對留存送檢標本行細菌培養，采用全自動微生物鑒定儀分離鑒定病原菌類型，對病原分離株進行藥物敏感試驗，采用WHONET5. 6軟件對藥敏結果進行分析，按照美國實驗室標準化協會CLSI2015版標準進行結果判定，記錄病原菌種類以及耐藥情況。

2 結果

2.1 病原菌來源及構成比

KT術后感染發病率為36.73%(72/196)，尿路感染(45/127)和以供腎血管組織、灌洗液陽性表現的供體來源感染(38/127)是最常見的感染部位。72例KT術后患者感染患者共分離出病原菌127株，其中革蘭陰性桿菌76株、革蘭陽性球菌42株、真菌9株；排名前3的革蘭陰性桿菌分別為大腸埃希菌(22株)、肺炎克雷伯菌(13株)、鮑曼不動桿菌(9株)；排名前3的革蘭陽性球菌分別為屎腸球菌(17株)、表皮葡萄球菌(8株)、溶血葡萄球菌(6株)；真菌培養陽性者均為假絲酵母菌屬的白假絲酵母菌(9株)。見表1。

2.2 KT術后革蘭陰性桿菌的藥敏結果

KT術后革蘭陰性桿菌多為多重耐藥或泛耐藥菌群，其中嗜麥芽黃單胞菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率最高。抗生素中頭孢西丁鈉、頭孢唑林鈉、氨芐西林以及厄他培南等在多個菌群中耐藥率高達100%。見表2。

2.3 KT術后革蘭陽性球菌藥敏結果

KT術后患者分離革蘭陽性球菌耐藥率最高的是溶血葡萄球菌，所有革蘭陽性球菌均對抗生素萬古霉素和利奈唑胺敏感。抗生素中達托霉素、呋喃妥因及喹奴普丁/達福普汀的耐藥率較低。見表3。

表2 KT術后感染患者檢出革蘭陰性桿菌的藥敏實驗結果Tab.2 Drug resistance rate of Gram-bacillus infection in KT patients

表3 KT患者感染的革蘭陽性球菌耐藥率/%Tab.3 Drug resistance rate of Gram-positive cocci infection in kidney transplant patients/%

3 討論

KT患者術后早期容易發生感染的主要因素有：(1)長期留置血液透析管或腹膜透析管，易造成血源性腹腔或腹腔感染；(2)尿毒癥患者社區獲得性肺炎的發生率增加；(3)術前術后免疫誘導劑免疫抑制劑的使用；(4)DCD供體使用呼吸機等侵入性操作及重癥監護室環境等因素，也增加了耐藥菌株的感染風險[8-9]。

本研究顯示，在術后早期KT患者發生感染的病原菌培養來源中，供腎組織或灌洗液/引流液的培養陽性菌株38例，占比高達29%，供體來源的感染正成為KT手術病人的重要感染來源之一。這與國內外同類型研究相符[10-12]，提示加強供體的術前篩查與術后早期預防性應用抗生素必不可少。感染來源中最多的是清潔中段尿培養，培養結果多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌，此類尿路感染可能增加患者的病死率，尤其應該得到重視[13]。在移植術后早期的多重耐藥菌感染中，最令人擔憂的是供者來源的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)感染，此類感染易引起移植腎動脈炎、假性動脈瘤形成，甚至發生動脈瘤破裂大出血危及受者生命[14]。值得一提的是，供體來源的CRKP感染在此次單中心的藥敏實驗中多呈泛耐藥或全耐藥狀態，對美羅培南和替加環素不敏感。本中心過去4例培養出全耐藥CRKP的KT患者中，均給予頭孢他定-阿維巴坦后治愈。本研究發現，腎臟移植患者細菌性肺炎是肺部感染的最常見原因，早期最常見的病原體是革蘭陰性桿菌(肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等)，但革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌和厭氧菌也可發現。移植后6個月，肺炎主要歸因于社區獲得性細菌(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體及衣原體等)[15-16]。本研究196例患者中，術后早期(移植后12月內)臨床診斷為肺部感染的49人，通過痰培養明確病原菌的患者19人，痰培養結果陽性率38.78%。部分病人由于病情無法留取痰液或肺泡灌洗液。器官移植術后患者肺部感染病原學多樣，除一般細菌感染外，耶氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、霉菌感染也較為常見，此類重癥肺炎在治療后期易合并多重耐藥菌的感染[17-19]。類似美羅培南、萬古霉素等廣譜抗菌藥物的長期過度使用，有增加患者多重耐藥細菌感染的風險，同時也容易引起機體菌群失調導致繼發的侵襲性真菌肺部感染的可能[20]。近年來基于宏基因組學的二代測序技術(mNGS)已逐漸成熟，有益于提供臨床上查找感染的病原學依據。通過對患者的血液、痰液以及肺泡灌洗液的檢測，能夠提高病原學監測的陽性率及臨床采信率，降低感染患者的28 d病死率[21]。因此，在未來的樣本篩查中選擇性地開展mNGS技術，將有助于早期明確KT術后患者的感染源，提供對細菌、真菌、和病毒的治療依據。免疫抑制和免疫耐受機制在侵襲性真菌感染治療反應中的作用是器官移植人群中的重要因素，抗真菌藥的選擇不僅應考慮其毒性，還應考慮其對免疫系統的影響[22]。

綜上所述，KT術后患者的早期感染率較高，且感染病原菌的耐藥率較高[23]，本研究提示早期開展病原學監測、合理選用抗生素是提高患者治愈率及減少耐藥菌群傳播的有效手段。