中西醫結合治療PCI術后胸痛的研究進展

李艷萍，李曉芳，宋 惠

（川北醫學院附屬遂寧市中醫院，四川 遂寧 629000）

經皮冠狀動脈介入術（PCI）是指應用心導管技術疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一種治療方法。PCI 是現代西醫學治療冠心病快速而有效的手段，可明顯降低心肌梗死患者的死亡率。然而，PCI 仍有一定的不足之處，如患者在西醫標準化方案治療下雖療效確切，但存在藥物副作用大、易產生耐藥性等問題，且有相當一部分患者治療后胸痛癥狀不能有效緩解。近年來，中西醫結合療法被廣泛應用于心血管疾病的臨床治療中，并對PCI 術后胸痛癥狀有明顯的改善作用。筆者基于相關文獻，對近幾年中西醫結合治療PCI 術后胸痛的研究進展作一綜述。

1 PCI 術后胸痛的病機特點

我國古代中醫典籍中沒有關于“PCI 術后胸痛”的相關記載，但現代中醫學根據該病癥的臨床特點將其歸于“胸痹心痛”的范疇。有學者認為，在外感六淫、內傷七情、飲食不節等諸多因素的影響下會造成氣機郁結不暢，化火致郁，而火郁是冠心病PCI 術后胸痛的致病因素之一[1]。李波[2]研究表明，氣虛、痰濁、瘀血為PCI 術后胸痛的主要病因。張琛等[3]認為血瘀、痰濁、熱毒是PCI 術后胸痛的基本病理產物，常同時存在，合而為病，且能相互轉化。《金匱要略》中提及胸痹心痛總的病機為“陽微陰弦”，即上焦胸陽不足，下焦陰寒內盛，陰乘陽位所致。現代中醫學認為胸痹心痛的基本病機為心脈痹阻，病性為本虛標實，虛實夾雜；本虛以氣血陰陽虧虛為主，標實以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝多見；臨床上常相互夾雜、相互影響。王洪春等[4]認為PCI 術后胸痛的病機為“本虛標實”，正氣不足為本，瘀血為標兼夾他邪。對機體而言，PCI 是一種外源性損傷，雖可開通罪犯血管，但會加劇機體氣血的耗損，且術中離經之血聚而成瘀，阻滯脈道；隨著時間的延長，氣虛證凸顯，氣虛無力推動血行而致瘀，津液聚而成痰，后期仍以血瘀證、痰濁證、氣虛證為主要表現。故而心氣虧虛是PCI 術后胸痛的基本病機，痰、瘀是其主要病理產物。謝連娣等[5]認為氣虛促使瘀血、痰濁的形成，瘀血、痰濁可進一步加重氣虛的程度，氣虛、血瘀、痰濁相互交織貫穿病程始終。

2 PCI 術后胸痛的辨證分型

PCI 術后胸痛的中醫證型主要包括氣虛血瘀型、陽虛水泛型、氣滯血瘀型、寒凝心脈型、氣陰兩虛型、心陽欲脫型和痰阻血瘀型七種證型，其中以心血瘀阻型、氣虛血瘀型、痰瘀互阻型為主[6]。楊靜[7]通過對98 例冠心病患者PCI 術后的中醫證型進行調查研究發現，冠心病PCI 術前主要以氣虛血瘀證、痰瘀互結證和心血瘀阻證多見，PCI 術后早期主要為氣虛血瘀證、痰瘀互結證和氣陰兩虛證，PCI 術后中期以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和心血瘀阻證為主要表現，而PCI 術后晚期主要為氣虛血瘀證和心氣虧虛證；PCI 術前、術后早期均以實證和虛實夾雜證居多，PCI 術后中晚期則以虛實夾雜證和虛證多見；在PCI 術后各階段存在著證型的動態演變過程，PCI 術后早期以實證居多，虛證較少，但隨著病程的相對延長多表現出以實證逐漸減少、虛證逐漸增多的趨勢，然而虛實夾雜證伴隨著病程的各個階段。

3 中西醫結合治療PCI 術后胸痛

臨床上為預防PCI 術后患者出現心血管不良事件，常需對其進行積極的藥物治療。雖然西醫治療PCI 術后胸痛能夠在一定程度上延緩此病的進展，但并不能從根本上解決這一問題。中醫藥療法在治療心血管疾病方面有著獨特的優勢。根據PCI 術后“本虛標實”的病機特點，現代醫家多以扶正祛邪、標本兼顧為治療大法，從整體上調節人體的氣血陰陽，達到陰平陽秘的目的[8]。傳統中醫藥療法與西藥聯用在改善PCI 術后胸痛患者臨床癥狀以及控制疾病的發展等方面有著明顯的優勢。

4 中醫內治法

4.1 益氣活血法

PCI 術后早期因外源性損傷而以血瘀證突出，隨著時間的延長，氣虛證逐漸凸顯，氣虛無力推動血行而致瘀。黃嘉文[9]選取60 例急性冠狀動脈綜合征（ACS）PCI 術后患者進行隨機分組研究，試驗組在西藥常規治療（對照組）的基礎上聯用參七湯（組方：西洋參、三七）治療，結果顯示，治療后試驗組血清白細胞介素-6（IL-6）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平明顯降低，炎癥反應得到抑制，血管內皮細胞損傷減輕，并促進了血管內皮細胞的修復，改善了病變冠狀動脈供血區的心肌灌注水平，且炎性因子的改善效果較對照組更明顯。宋藝璇[10]對60 例冠心病PCI 術后心絞痛氣虛血瘀證患者隨機分組，試驗組在常規西藥治療的基礎上加服參蛭通心膠囊（組方：紅參、水蛭、三七、丹參、川芎、麥冬、冰片），治療6 周后發現，常規西藥聯合參蛭通心膠囊治療冠心病PCI 術后心絞痛氣虛血瘀證能明顯降低患者血脂、hs-CRP、脂蛋白a（LPa）、同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白相關磷脂酶A2（LP-PLA2）的水平，在中醫氣虛血瘀癥狀改善程度、心絞痛療效、硝酸甘油減停率方面明顯優于對照組。黎炯彤[11]將60 例PCI 術后再發心絞痛患者隨機分成對照組和試驗組，對照組采用常規西藥治療，試驗組在常規西藥治療的基礎上加用心痛寧方，治療4 周后發現心痛寧方能有效減少氣虛血瘀型冠心病患者PCI 術后心絞痛的發作次數，改善肱動脈內皮功能及中醫證候療效，有效控制血脂水平。

4.2 化痰祛瘀法

痰濁、血瘀是PCI 術后的基本病理產物，也是導致胸痛發作的重要因素，二者常常以復合證型出現。張婕[12]通過對66 例PCI 術后心絞痛氣郁痰熱證患者進行研究，發現試驗組運用常規西藥加柴陷丹參飲治療能明顯減少胸痛次數和硝酸甘油的用量，改善心肌缺血的程度和炎性狀態。周盼盼[13]對66 例PCI 術后心絞痛痰瘀互阻證患者進行隨機分組，試驗組予以瓜蔞參白湯聯合常規西藥（對照組治療方案）治療，治療4 周后，試驗組的心絞痛癥狀緩解情況、中醫癥候療效及總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均優于對照組。

4.3 活血化瘀法

PCI 術后中期患者處于心血瘀阻狀態，瘀血阻滯心包脈絡，導致氣血不暢，不通則痛。林建華等[14]通過觀察124 例冠心病PCI 術后氣滯血瘀型心絞痛患者發現，采用自擬枳樸逍遙散聯合常規西藥進行治療能改善患者的中醫證候和運動平板參數，提高其生活質量。林碧秀[15]通過臨床對照試驗發現，在常規西醫治療的基礎上加服血府逐瘀片能更有效地改善冠心病PCI 術后心絞痛氣滯血瘀證患者的中醫臨床癥狀，降低中醫證候積分、血脂水平和炎性因子hs-CRP 的水平，并能提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平。

4.4 其他中醫內治法

上述三種中醫內治法是PCI 術后胸痛的主要治法，除此之外還包括其他輔助療法，如益氣養陰法、溫陽活血法、清熱活血法等。馬郡研[16]在西醫基礎療法上加服溫陽活血方，有效改善了PCI 術后心絞痛患者的中醫證候療效，提高了心電圖有效率，明顯降低了TG、LDL-C 水平，改善了血液流變學指標。有研究指出，在西藥治療的基礎上合用清熱活血中藥能有效降低冠心病PCI 術后患者心血管事件的發生率以及血漿Lp-PLA2、hs-CRP 水平[17]。而以益氣養陰法聯合西藥治療PCI 術后氣陰兩虛患者，可有效改善其相關臨床癥狀，提高其臨床療效及生活質量[18]。

5 中醫外治法

5.1 穴位敷貼療法

穴位敷貼屬于中醫內病外治之法。吳師機云：“外治之理，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”穴位敷貼是將中藥粉末與黃酒或蜂蜜等調成膏狀，敷貼于特定穴位，通過藥物對穴位的局部刺激，產生雙向調節作用，以調整機體陰陽平衡，達到預防及治療疾病的目的。徐靈胎亦云：“用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡。”劉亮等[19]采用保心敷貼膏結合西醫常規療法治療ACS 患者PCI 術后，發現能有效改善患者的中醫證候療效，減少心絞痛發作次數以及硝酸酯類藥物的劑量，降低血脂水平及血清炎性因子﹝基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、hs-CRP 和IL-6 ﹞水平，穩定斑塊，預防冠狀動脈再狹窄。王建明等[20-21]臨床應用穴位敷貼（由黃芪、徐長卿、白芥子、三七、檀香、地膚子、冰片等藥物調制而成）聯合常規西藥對冠心病不穩定型心絞痛（氣虛血瘀證）患者進行治療，結果表明，穴位敷貼能有效改善不穩定型心絞痛患者的中醫癥狀、心電圖ST-T 變化，降低hs-CRP、IL-6 的表達水平。陳軍等[22]將PCI 術后胸痛患者分為對照組和觀察組，對照組予以常規西藥治療，觀察組在對照組的基礎上加用復方丹參滴丸敷貼，結果顯示，觀察組的總有效率、心型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）及氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）等指標均明顯優于對照組。總體而言，穴位敷貼通過俞穴、經絡及藥物的雙重作用，對于改善PCI 術后胸痛癥狀及提高患者的治療效果有一定的臨床療效。

5.2 針刺療法

針刺療法是以中醫整體觀念為基礎，經絡俞穴理論為指導，從俞穴- 經絡- 臟腑論治，通過刺激體表的相應穴位，達到治療內在疾病的目的。粟新等[23]通過臨床觀察發現針刺（心俞穴、內關穴、巨闕穴、心平穴、厥陰俞穴、膻中穴等穴位）聯合常規西藥可以明顯提高不穩定型心絞痛患者的臨床療效。李珩等[24]運用針刺（內關穴、心俞穴、膻中穴等穴位）聯合常規西藥治療不穩定型心絞痛，結果表明以寬胸理氣、活血止痛為指導的針刺療法可使心絞痛患者的癥狀緩解率、心電圖有效率顯著提高，使其動態心電圖平均心肌缺血時間顯著縮短。有學者運用循證醫學系統評價法對針刺聯合常規西藥治療冠心病心絞痛的相關文獻進行研究，結果顯示，常規西藥與針刺聯合治療可減輕心絞痛癥狀，改善患者的心功能及運動耐量，減少心絞痛發作次數，改善血液流變學等指標[25]。張漲[26]對PCI 術后（氣虛血瘀型）患者進行研究發現，相較于單純西藥治療，內針聯合西藥治療能進一步降低患者hs-CRP、IL-6 水平及中醫證候總積分，提高中醫臨床療效有效率。針刺可通過雙向調節作用調節機體陰陽，配合常規西藥，可達到顯著改善PCI 術后胸痛的目的。

5.3 熱敏灸法

機體在病理狀態下，相關俞穴對艾灸熱度異常敏感，進而可產生非局部或非體表的熱感，動態激發俞穴的經絡感傳現象，這種現象被稱為俞穴熱敏化現象，其特征表現為透熱、傳熱、擴熱、非熱覺等[27]。劉福水等[28]研究發現，熱敏灸聯合常規西藥治療能明顯改善心絞痛患者的血液流變學和血脂水平，降低其危險因素。有研究表明，熱敏灸結合常規西藥治療氣虛血瘀型胸痹可使患者的臨床總有效率明顯提高，藥物不良反應發生率明顯降低[29]。

6 討論與展望

相關文獻[30-31]指出，PCI 術后心絞痛的病理機制主要與血管內皮細胞功能紊亂、血小板聚集、生長因子釋放所致血栓形成、炎癥反應（刺激局部中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等）、血管平滑肌細胞增生、遷移及內膜增生、細胞外基質的過度沉積以及血管重塑和彈性回縮等密切相關。有研究發現某些單味中藥中的活性成分能抑制炎癥反應，保護血管內皮細胞，抑制血管平滑肌細胞增殖及遷移，抗血小板聚集，改善心臟功能，提高心肌代謝[32-34]。現代藥理學研究表明，活血化瘀類中藥具有擴張血管、改善微循環、調節心肌代謝、抗血栓形成等作用，芳香開竅類藥物具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集等作用[35]。因此，臨床工作中在常規抗血小板聚集、調節血脂、穩定斑塊、擴張血管等西藥治療的基礎上聯合中醫藥治療，能有效改善心血管疾病患者的臨床癥狀，減少心絞痛發作次數，提高患者的生活質量及遠期療效，且不良反應少，值得廣泛推廣應用。對于PCI 術后胸痛未緩解或新產生胸痛的患者，其病因復雜，可能與支架再狹窄、未處理的血管狹窄、支架內血栓形成、冠狀動脈慢血流或無復流、血管再灌注損傷、血管痙攣、微循環障礙等有關[36]。中醫藥治療PCI 術后胸痛療效確切，可能從改善上述機制方面發揮一定作用，但其確切的機制并未完全闡明，對此仍需進一步研究探討。中醫藥通過整體觀念、辨證論治以及多途徑、多靶點、多環節干預等，在防治PCI 術后胸痛方面發揮著重要作用。