耳穴壓豆聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)原發(fā)性肝癌微波消融術(shù)中和術(shù)后疼痛的影響

何秀芳，林瑞祥

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因［1］。微波消融是一種微創(chuàng)治療肝癌的新技術(shù)，具有損傷小、治療時(shí)間短、恢復(fù)快，并且有可以多針并用的優(yōu)點(diǎn)，作為治療腫瘤的根治性手段，可以有效控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存時(shí)間［2-3］。微波消融原理是用微波消融天線在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤，釋放微波，產(chǎn)生高能聚焦熱量，使腫瘤病灶中心溫度上升至100～120 ℃，邊緣部溫度也可達(dá)50～60 ℃，從而使腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)凝固性壞死［4］。微波消融引導(dǎo)手段也較為多樣，可以選擇超聲引導(dǎo)，也可以選擇CT引導(dǎo)，或者外科手術(shù)下直視消融［5-6］，MR引導(dǎo)的微波消融術(shù)具有發(fā)現(xiàn)腫瘤能力強(qiáng)、穿刺導(dǎo)引方便、判斷消融療效準(zhǔn)確、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，但MR引導(dǎo)下進(jìn)行PHC消融時(shí)使用靜脈麻醉需要專用的磁兼容麻醉儀器，其價(jià)格昂貴，大部分醫(yī)院沒(méi)有配備，因此術(shù)中止痛只能使用利多卡因局部麻醉＋氟比洛芬酯靜脈滴注。而微波消融術(shù)中的疼痛較為劇烈，特別是治療靠近肝包膜或膈肌的腫瘤，燒灼導(dǎo)致的疼痛常常使患者難以忍受，僅靠利多卡因局部麻醉＋氟比洛芬酯靜脈滴注止痛效果不夠理想。耳穴壓豆是采用王不留行籽刺激耳部穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，具有調(diào)節(jié)臟腑氣血功能、減輕疼痛的作用［7］。本研究采用耳穴壓豆聯(lián)合氟比洛芬酯緩解MR引導(dǎo)下PHC微波消融術(shù)中和術(shù)后疼痛，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PHC診斷依據(jù)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［1］，經(jīng)穿刺病理活檢證實(shí)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3 cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh分級(jí)［2］為A級(jí)或B級(jí)的早期肝癌患者；③ 術(shù)前體力狀況指數(shù)評(píng)分（performance status，PS）0～1分［2］，血小板＞50×109/L，凝血酶原時(shí)間≤17 s，心肺功能良好；④ 年齡18～80歲；⑤ 同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 快速進(jìn)展的肝衰竭；② 未控制的全身感染或炎癥；③ 并發(fā)心、腎、肺等多器官功能衰竭；④ 肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑤ 嚴(yán)重凝血障礙者。

1.2 一般資料 選取2021年1—12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科擬行MR引導(dǎo)下微波消融治療的PHC患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各40例。2組性別、年齡、病程、病灶部位和肝功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)40 40性別男23 26女17 14年齡/歲56.12±5.31 54.51±4.52病程/月15.12±5.31 17.13±6.72病灶部位左葉22 19右葉15 17雙葉3 4肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)18 20 B級(jí)22 20

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予微波消融手術(shù)治療。

2.1.1.1 手術(shù)操作 儀器設(shè)備：GE 1.5T磁共振（美國(guó)通用電氣公司），70 cm孔徑，標(biāo)準(zhǔn)腹部線圈；MTC-3C微波消融治療儀（中國(guó)南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心）；14G磁共振兼容微波天線（中國(guó)南京維京九洲醫(yī)療器械研發(fā)中心）。操作方法：術(shù)前認(rèn)真復(fù)習(xí)患者影像學(xué)資料，設(shè)計(jì)好手術(shù)入路，選好體位，暴露手術(shù)部位皮膚，常規(guī)肝臟MR掃描，通常至少掃描T1、T2序列，而后選擇腫瘤層面，根據(jù)魚(yú)肝油矩陣定位器定位出皮膚穿刺點(diǎn)，消毒皮膚，鋪無(wú)菌治療洞巾，根據(jù)MR掃描的層面，按照術(shù)前設(shè)計(jì)好的方向、角度、深度，取微波消融天線通過(guò)皮膚切口步進(jìn)式進(jìn)針，隨時(shí)調(diào)整以避開(kāi)血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)，最終準(zhǔn)確穿中靶點(diǎn)，連接消融導(dǎo)線，根據(jù)治療需要設(shè)置相應(yīng)的功率和時(shí)間進(jìn)行消融治療。根據(jù)病灶大小調(diào)節(jié)功率70～90 W，單個(gè)病灶治療時(shí)間3～10 min，消融結(jié)束調(diào)節(jié)功率至50～60 W，一邊退針一邊進(jìn)行針道消融，防止腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移并進(jìn)行針道止血，拔針后再次行T1、T2序列掃描，T1序列用于觀察消融邊界是否完整，一般要求消融安全邊界至少達(dá)到0.5 cm，T2序列除了可以用于觀察消融效果，更重要的是可以判斷并發(fā)癥，比如有無(wú)出血等，此外對(duì)熱消融是否損傷膽囊、膈肌、胃腸道、心包等均能較好顯示。術(shù)后平車送患者返回病房。

2.1.1.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者擺好體位，囑患者不能隨意變換體位，根據(jù)呼吸門控反復(fù)訓(xùn)練患者呼吸，盡量讓患者每次屏氣時(shí)位于同一時(shí)相，減少穿刺時(shí)因呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的誤差，協(xié)助醫(yī)生固定好腹部線圈及定位用魚(yú)肝油矩陣。MR檢查室相對(duì)封閉，護(hù)士要多與患者交流，耐心傾聽(tīng)患者主訴，給予情感支持，減少患者的緊張和恐懼感，分散其注意力，使其心理放松，肌肉松弛，降低對(duì)周圍環(huán)境的敏感性，從而降低交感神經(jīng)活動(dòng)，使疼痛感減輕［8-9］。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液（凱紛，北京泰德制藥股份有限公司）50 mg靜脈滴注止痛。嚴(yán)密觀察生命體征，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化。

2.1.1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后予氟比洛芬酯注射液50 mg靜脈滴注鎮(zhèn)痛，復(fù)方甘草酸苷注射液（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司）60 mL靜脈滴注護(hù)肝，常規(guī)補(bǔ)液，每日1次，連續(xù)干預(yù)3 d。予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、呼吸，同時(shí)記錄24 h尿量，觀察尿液顏色，尤其在患者疼痛加劇時(shí)要重視腹部體征，警惕胃腸道穿孔等并發(fā)癥。囑患者臥床24 h，勿過(guò)早下床和劇烈活動(dòng)，可以適當(dāng)活動(dòng)腳趾頭，以預(yù)防血栓形成。第2天可下床適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。局部麻醉患者術(shù)后4 h可進(jìn)食清淡、易消化食物，若無(wú)惡心、嘔吐可給予高熱量、高維生素、低鹽、低脂的飲食。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組手術(shù)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療。耳穴壓豆所用王不留行籽為醫(yī)院購(gòu)置的粒針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司）。操作方法：患者術(shù)前半小時(shí)內(nèi)，選擇1個(gè)舒適的體位，醫(yī)護(hù)人員在光線明亮的地方，先使用檢查探針試探性點(diǎn)壓其耳廓，確定出每個(gè)穴位最疼痛的點(diǎn)，選取神門、皮質(zhì)下、交感、肝4個(gè)穴位，再用75%酒精棉簽細(xì)致、完整地消毒耳廓2遍，將黏附著王不留行籽的正方形小膠布準(zhǔn)確地貼按在所選取的穴位上，用力按壓使其牢固，再用食指和大拇指對(duì)壓耳穴，交替按壓膠布上凸起的王不留行籽粒，以患者感覺(jué)到局部酸、脹、痛、皮膚微紅發(fā)熱為度［10］。由醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中和術(shù)后每日早、中、晚各進(jìn)行按壓1次，每次每穴按壓1～2 min，叮囑患者如果感覺(jué)疼痛明顯時(shí)可自行按壓，用力不宜過(guò)重，以防皮膚破損，如遇到耳貼脫落或者移位，要告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)更換，兩耳同時(shí)進(jìn)行貼壓，留置72 h。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛程度評(píng)估 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）［11］評(píng)價(jià)2組術(shù)中和術(shù)后1、2、3 d疼痛程度。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2.2.2 睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［12］評(píng)估2組術(shù)后1、2、3 d睡眠質(zhì)量。該量表包括7個(gè)維度，總分0～21分，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)WHO現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行疼痛緩解情況判定［11］。① 完全緩解：治療后完全無(wú)痛，NRS評(píng)分0分；② 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受影響，NRS評(píng)分1～3分；③ 輕微緩解：疼痛減輕，但仍有疼痛，睡眠受干擾，NRS評(píng)分4～6分；④ 無(wú)效：疼痛無(wú)減輕或者加重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組術(shù)后PSQI評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1、2、3 d的PSQI評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后PSQI評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組術(shù)后PSQI評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)40 40術(shù)后1 d 16.38±0.37 14.28±0.221）術(shù)后2 d 8.36±0.32 6.13±0.251）術(shù)后3 d 2.75±0.18 1.23±0.221）

3.2 2組術(shù)中、術(shù)后NRS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中和術(shù)后1、2、3 d的NRS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)中、術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組術(shù)中、術(shù)后NRS評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)40 40術(shù)中8.23±0.41 6.28±0.371）術(shù)后1 d 6.26±0.39 5.22±0.281）術(shù)后2 d 4.31±0.35 3.22±0.271）術(shù)后3 d 1.31±0.21 0.56±0.181）

3.3 2組療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組療效比較［例（%）］

4 討 論

微波消融是PHC常用的治療方法，術(shù)中及術(shù)后疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，除了穿刺本身引起的疼痛，大部分術(shù)中疼痛是由于腫瘤靠近肝包膜，微波消融治療腫瘤的同時(shí)也導(dǎo)致了肝包膜灼傷引起疼痛，但術(shù)后疼痛出現(xiàn)的根本原因還是在于周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織受到損傷后呈過(guò)度敏感狀態(tài)［13］。部分腫瘤靠近膈肌的患者在消融時(shí)往往出現(xiàn)一側(cè)肩膀酸痛，疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間與腫瘤位置的深淺、消融功率的大小及患者的耐受程度等因素有關(guān)［14］。疼痛給患者造成比較嚴(yán)重的困擾，導(dǎo)致患者無(wú)法入睡、睡眠質(zhì)量差、精神不足等問(wèn)題，臨床上常用氟比洛芬酯進(jìn)行止痛，鎮(zhèn)痛效果往往不夠理想。耳穴療法作為一種方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的治療手法，逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

耳穴壓豆是在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)之下，利用王不留行籽作用于耳部腧穴，推動(dòng)機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，調(diào)整各臟腑的功能，從而發(fā)揮經(jīng)絡(luò)腧穴對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)作用的一種治療方法［15］。另外，耳廓具有豐富的神經(jīng)分布，刺激耳穴可通過(guò)相關(guān)的神經(jīng)核調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，阻斷神經(jīng)元病理性沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到止痛的效果［16］。耳穴壓豆療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、鎮(zhèn)靜止痛之功效［17］。其中，神門可鎮(zhèn)痛安神、止痛；交感、皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、安神定志；肝可補(bǔ)益心脾、交通心腎。諸穴相互配合，可在止痛的同時(shí)更好地調(diào)理機(jī)體功能，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)［18］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中和術(shù)后1 d、2 d、3 d的NRS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），術(shù)后1 d、2 d、3 d的PSQI評(píng)分也明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明耳穴壓豆能夠有效緩解MR引導(dǎo)下PHC微波消融術(shù)中和術(shù)后患者疼痛，改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，耳穴壓豆用于MR引導(dǎo)下PHC微波消融手術(shù)，不僅可有效緩解其術(shù)中和術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，還能改善其睡眠質(zhì)量，且操作便捷、經(jīng)濟(jì)安全，值得臨床推廣與應(yīng)用。