SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)對新入職規(guī)培護(hù)士評判性思維能力與自我效能感的影響

廖常菊，張翠翠，熊萬紅，龔喜燕，鐘 英，廖利蘭，林清芳，溫曉平

（自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

評判性思維是個體在復(fù)雜的情景中，能靈活地運用已有的知識經(jīng)驗，對問題及解決方法進(jìn)行選擇、識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方式[1]。評判性思維能幫助護(hù)士進(jìn)行有目的、有意義的總結(jié)、反思、推理、判斷以及決策[2]。曾玲等[3-4]調(diào)查顯示，規(guī)培護(hù)士的評判性思維能力處于中等水平，院內(nèi)評判性思維培訓(xùn)是其重要的影響因素。研究表明[5]，SBAR（Situation Background Assessment Recommendation，SBAR）溝通模式作為一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、簡單化的溝通模式，有助于提高臨床護(hù)理人員的評判性思維能力及溝通能力。目前，SBAR溝通模式常用于臨床護(hù)理交接班、醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患溝通以及護(hù)理學(xué)生教學(xué)等，而針對SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)對新入職規(guī)培護(hù)士評判性思維能力與自我效能感的影響鮮有研究。本研究將SBAR溝通模式結(jié)合情景案例教學(xué)運用于新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)中，探討其對新入職護(hù)士評判性思維能力及自我效能感的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選取四川省某三級甲等綜合醫(yī)院2019年78名和2020年79名新入職規(guī)培護(hù)士，分別作為對照組和試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2019年、2020年新入職護(hù)士且需行規(guī)范化培訓(xùn)人員；（2）自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間病休、產(chǎn)假≥2個月者；（2）研究期間自動退出或中止本研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照醫(yī)院常規(guī)的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括：護(hù)士相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)士禮儀與職業(yè)道德、護(hù)士人文素養(yǎng)、護(hù)理分級、靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范、臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范、護(hù)理核心制度等。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施SBAR溝通模式聯(lián)合情景案例教學(xué)，培訓(xùn)方式包括理論課程和情景案例演練。

（1）理論課程?，F(xiàn)場培訓(xùn)，由研究小組成員通過文獻(xiàn)回顧及護(hù)理專家咨詢制訂理論課程內(nèi)容，包括SBAR溝通模式概述和SBAR溝通在臨床工作中的運用，并制作案例教學(xué)視頻進(jìn)行培訓(xùn)，每期課程30分鐘，1周1期，共2期。

（2）情景案例演練。案例準(zhǔn)備：由研究小組成員制訂標(biāo)準(zhǔn)化溝通案例模板，案例內(nèi)容包括：意識障礙、呼吸困難、低血糖、術(shù)后出血等。案例模板包括“護(hù)士—醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)化溝通和“護(hù)士—護(hù)士”標(biāo)準(zhǔn)化溝通兩個類型，內(nèi)容包括案例資料、溝通對象、溝通情景。演練過程：①模擬場景準(zhǔn)備。根據(jù)案例需求提前準(zhǔn)備模擬場景和用物，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人以及聽診器、血壓計、監(jiān)護(hù)儀等用物，最大限度地還原病房診療環(huán)境。②分組及角色扮演。將規(guī)培護(hù)士分為15組，每組5～6名，分別扮演護(hù)士、標(biāo)準(zhǔn)化病人、溝通對象等。③發(fā)放案例。將演練劇本發(fā)放給各小組成員，小組內(nèi)采用“頭腦風(fēng)暴法”討論，討論時間為10～15分鐘。④現(xiàn)場演練。各小組根據(jù)案例資料準(zhǔn)備演練場景及用物，并實施演練。演練內(nèi)容包括患者基本資料（床號、姓名、診斷）、現(xiàn)況（現(xiàn)存問題、生命體征）、背景（問題經(jīng)過、既往史、用藥史、以往處理措施）、評估（意識狀態(tài)、生命體征、檢查結(jié)果、護(hù)理評估結(jié)果）和建議（處理措施、觀察重點等）。每次演練時間30分鐘，1周1次，共2次。⑤考核。采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通評價表進(jìn)行現(xiàn)場考核，包括現(xiàn)況、背景、評估、建議4個維度12個條目，“未提及”計0分，“缺乏”計1分，“合理”計2分?？己藭r間為20分鐘。⑥自我評價與總結(jié)。小組成員進(jìn)行自我評價與總結(jié)，帶教教師和其余小組成員均可提出建議，以供其改進(jìn)。持續(xù)培訓(xùn)：將SBAR溝通培訓(xùn)課程納入新入職規(guī)培護(hù)士常規(guī)培訓(xùn)計劃，每季度安排一次小組匯報，匯報內(nèi)容可根據(jù)小組成員所在科室的專科特點進(jìn)行設(shè)計，并交由帶教教師審核。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 包括年齡、性別和學(xué)歷。

1.3.2 評判性思維量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV） 采用彭美慈等[6]翻譯修訂的中文版評判性思維量表，包括7個維度：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思想自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，共70個條目。正性條目30個，負(fù)性條目40個，得分范圍70～420分，<210分表明評判性思維能力具有負(fù)性態(tài)度傾向，210～279分表明傾向性不明，≥280分表明評判性思維能力具有正性態(tài)度傾向。量表Cronbach's α系數(shù)為0.90。

1.3.3 一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 采用王才康等[7]翻譯修訂的中文版一般自我效能感量表，該量表共10個項目，采用Likert 4級評分法計分，“完全不正確”至“完全正確”分別計1～4分。條目得分之和除以10為量表總得分，得分越高表示自我效能感水平越高。量表Cronbach's α 系數(shù)為 0.87。

1.4 資料收集

采用問卷星在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后1周，分別用一般人口學(xué)資料調(diào)查表、評判性思維量表及一般自我效能感量表對兩組新入職規(guī)培護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，每次問卷填寫時間20～30分鐘。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，兩組干預(yù)前后數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷，干預(yù)后兩組效果比較采用配對樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)推斷；計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新入職規(guī)培護(hù)士一般人口學(xué)資料比較以及干預(yù)前評判性思維總分及一般自我效能感得分比較

試驗組共納入新入職規(guī)培護(hù)士79名，平均年齡（23.53±1.75）歲，其中男生 7名（8.86%），女生 72名（91.14%）；對照組78名，平均年齡（23.00±1.87）歲，其中男生 3名（3.85%），女生75名（96.15%）。兩組新入職規(guī)培護(hù)士一般人口學(xué)資料以及干預(yù)前評判性思維總分、一般自我效能感得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組新入職規(guī)培護(hù)士一般人口學(xué)資料比較

2.2 試驗組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較

干預(yù)后，試驗組新入職規(guī)培護(hù)士評判性思維各維度得分和總分以及一般自我效能感得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

表2 試驗組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

變量 干預(yù)前 干預(yù)后 t P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思想自信心求知欲認(rèn)知成熟度評判性思維總分一般自我效能感得分37.03±7.07 40.29±5.25 44.16±3.88 40.03±6.12 40.41±6.13 45.99±5.65 38.62±6.12 286.52±28.16 2.27±0.52 39.39±5.80 45.25±5.45 46.24±4.98 43.28±5.67 42.53±5.55 49.11±5.78 42.48±4.98 308.29±23.55 2.52±0.51-2.254-3.386-2.085-3.336-2.168-3.357-2.301-3.632-2.743 0.027 0.000 0.008 0.001 0.033 0.001 0.000 0.000 0.008

2.3 對照組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較

干預(yù)后，對照組新入職規(guī)培護(hù)士評判性思維各維度得分和總分以及一般自我效能感得分略高于干預(yù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

表3 對照組干預(yù)前后評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

變量 干預(yù)前 干預(yù)后 t P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思想自信心求知欲認(rèn)知成熟度評判性思維總分一般自我效能感得分36.46±5.77 42.76±4.87 44.23±4.78 39.08±5.91 39.62±5.39 46.05±6.01 39.91±5.67 288.10±28.39 2.23±0.41 36.87±5.53 43.38±4.60 44.65±4.37 39.47±5.79 40.26±5.37 46.72±5.92 40.56±5.78 291.92±21.18 2.31±0.44-0.876-1.108-1.101-0.838-1.186-1.058-1.103-1.908-1.900 0.384 0.272 0.274 0.405 0.239 0.293 0.274 0.060 0.061

2.4 干預(yù)后兩組評判性思維及一般自我效能感得分比較

干預(yù)后，試驗組新入職規(guī)培護(hù)士評判性思維各維度得分和總分以及一般自我效能感得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)后兩組評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

表4 干預(yù)后兩組評判性思維及一般自我效能感得分比較（±s，分）

變量 試驗組（n=79） 對照組（n=78） t P尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思想自信心求知欲認(rèn)知成熟度評判性思維總分一般自我效能感得分39.39±5.80 45.25±5.45 46.24±4.98 43.28±5.67 42.53±5.55 49.11±5.78 42.48±4.98 308.29±23.55 2.52±0.51 36.87±5.53 43.38±4.60 44.65±4.37 39.47±5.79 40.26±5.37 46.72±5.92 40.56±5.78 291.92±21.18 2.31±0.44 2.937 2.309 2.323 4.111 2.824 2.508 2.146 4.661 2.728 0.004 0.022 0.021 0.000 0.005 0.013 0.033 0.000 0.007

3 討論

3.1 SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)有利于提升新入職規(guī)培護(hù)士的評判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組新入職規(guī)培護(hù)士的評判性思維各維度及總分均高于對照組（P＜0.05），與秦月蘭等[8]的研究結(jié)果一致，說明實施SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)有助于提高新入職規(guī)培護(hù)士的評判性思維能力。評判性思維具有主動性、獨立性、反思、全面審查及有說服力的評判等特征，內(nèi)容包括認(rèn)知技能和情感傾向兩個部分，認(rèn)知技能即分析、推理、歸納演繹、解釋、說明、評價等；情感傾向是指習(xí)慣性質(zhì)疑、思想開明、善于反思、謹(jǐn)慎判斷等思維習(xí)慣[9-10]。Xing等[11-12]研究顯示，SBAR溝通模式培訓(xùn)課程有助于提高護(hù)理學(xué)生的評判性思維能力。江虹等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SBAR結(jié)合情景演練模式有助于護(hù)生針對問題收集、分析、整合患者信息，通過獨立思考、反復(fù)論證、謹(jǐn)慎判斷，做出最終的臨床決策，有助于培養(yǎng)護(hù)生尋找真相能力、分析能力和系統(tǒng)化能力，提高其批判性思想自信心與認(rèn)知成熟度。本研究將SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式聯(lián)合情景案例教學(xué)運用于新入職規(guī)培護(hù)士的評判性思維培訓(xùn)中，為其提供基于問題現(xiàn)況、背景、評價、建議的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化溝通工具，培養(yǎng)了其良好的臨床思維能力、溝通能力，提高了其評判性思維能力。

3.2 SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)有利于提升新入職規(guī)培護(hù)士的自我效能感

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組新入職規(guī)培護(hù)士的自我效能感得分高于培訓(xùn)前和對照組（P＜0.05），與許杰茵等[14]的研究結(jié)果一致，提示實施SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)有助于提升新入職規(guī)培護(hù)士的自我效能感水平。究其原因可能是，隨著臨床工作時間的增加，新入職規(guī)培護(hù)士臨床工作能力提升，工作經(jīng)驗較前有所增加，促進(jìn)其自我效能感水平提升。自我效能感是個體應(yīng)付各種不同環(huán)境的挑戰(zhàn)或面對新事物時的一種總體性的自信心[5]。已有研究表明[15-16]，新入職護(hù)士的自我效能感處于中等水平，低于高年資、高學(xué)歷護(hù)士的自我效能感水平。新入職規(guī)培護(hù)士受教育層次越高，理論知識水平與文化水平越高，且在臨床工作中越受重視，其在臨床工作自信心越強，自我效能感水平就越高。本研究中，試驗組與對照組新入職規(guī)培護(hù)士的大專學(xué)歷分別占77.22%和83.33%，整體受教育程度不高。因此，需完善院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)，以提高其理論知識水平、臨床操作能力以及積累臨床工作經(jīng)驗等，促進(jìn)其自我效能感水平的提升，增強其工作自信心。張婷婷等[17]研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士的一般自我效能感與其評判性思維呈顯著正相關(guān)（r=0.528，P＜0.01），自我效能感強的護(hù)士，能夠自信、沉著冷靜地應(yīng)對問題，遇到困難能夠充分利用所學(xué)知識和經(jīng)驗，做出合理的決策和判斷，體現(xiàn)出較強的評判性思維能力。劉麗瓊等[18]調(diào)查高職護(hù)生也得出類似結(jié)論。本研究中，實施SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)，讓新入職規(guī)培護(hù)士通過對問題現(xiàn)況、背景、評估、建議4個方面的分析，結(jié)合現(xiàn)存的臨床問題，查閱文獻(xiàn)資料，主動、積極收集疾病相關(guān)理論知識和循證依據(jù)，增強了其疾病認(rèn)知能力，提高了其理論知識水平；通過收集、分析、推理、反思等訓(xùn)練過程，培養(yǎng)了其評判性思維能力，增強了臨床工作自信心，從而提高了其自我效能感水平。

綜上所述，實施SBAR聯(lián)合情景案例教學(xué)培訓(xùn)，通過培養(yǎng)新入職規(guī)培護(hù)士良好的溝通技能和臨床思維，能增強其評判性思維能力和臨床工作自信心，并提升其一般自我效能感水平。但本研究為單中心研究，研究周期較短，未來可采用多中心、隨機對照試驗，與多種培訓(xùn)模式進(jìn)行比較，以驗證其培訓(xùn)效果。