醫院病案檔案管理的工作現狀分析和發展趨勢研究

南英華

（吉林省人民醫院，吉林 長春 130021）

醫院病案是醫院的醫生在工作過程中形成的文件資料，患者在醫院的住院記錄、影像學檢查以及常規化驗等圖像、文字等材料，醫院資料庫中相當重要的部分是病人在醫院住院過程中產生的所有相關資料，醫院病案對患者的病史、病情治療效果，等都做了有效的記錄。在醫院的管理工作中，醫院病案作為依據，對醫學科學研究有指導作用，醫院病案是醫院進行診療宣傳教育的資料依據，也是醫院的重要資料，加強對醫院病案的管理，有效地利用這一信息資源，對醫院的現代化發展有著非常大的作用[1]。社會在不斷發展，科學技術也不斷在進步，醫院要想適應社會主義市場經濟的新體制，在新的醫改條件下進行發展，就必須充分審查醫院病案管理的現狀，不斷轉變檔案管理模式，加強檔案管理的規范性[2]。本文針對醫院病案檔案管理的工作現狀分析和發展趨勢研究，具體闡述如下。

一、醫院病案檔案管理的重要性

1.醫院病案檔案管理有利于醫療保險的實施。隨著社會的發展，新醫改政策的實施，醫院現代化發展，現代社會發展的一個重要工作就是建立和完善醫療保險制度，我國現在的醫療機構不斷增加，患者報銷醫療費用，必須要有力的證據支撐，醫療機構在支付醫療保險費用前，要查看患者的病歷情況，醫院的處方以及醫院的收費清單，患者在醫院的醫療中使用了哪些藥品和重大檢查都要詳細的檢查核實了以后，才予以報銷，醫院病案管理在此時是非常重要的依據。

2.醫院病案檔案管理有助于法律的監督保障。病案能夠記錄患者患病的整個診療過程以及患病原因，能夠有效地為患者提供有力證據，比如刑事案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定、交通事故法醫鑒定等各方面的有力證據，為患者提供合法權益的有力證明。

3.醫院病案檔案管理有助于提高醫院的醫療水平，醫院的醫療事業發展，離不開病案的支撐，病案根據以往的治療經驗以及臨床驗證，能為后期醫療事業的發展提供借鑒證明，完整有效的病案能夠為醫療事業提供完善的醫療信息資源，為患者提供全面的治療，有利于提高醫院的醫療質量。

二、醫院病案檔案管理的工作現狀

1.社會不斷發展，科學技術也在不斷發展，醫院也在做著相應的改革，但是，現在醫院的發展仍然是電子病案和紙質病案共同存在，病案管理除了電子病案信息庫，還有大量紙質病案管理需要管理。醫院在醫院的檔案管理中，各個醫院都根據本院的實際情況，制定了一些比較完善的醫療、人事、行政等方面管理制度和管理流程，但是涉及檔案管理的制度，卻很少醫院檔案管理制度，沒有將醫院病案納入目標管理考核方案當中，導致了醫院病案檔案管理的效率低下，還有可能會存在檔案缺失、遺漏等情況[3]。各個醫院都按照自己的想法進行實踐實施，會導致醫院病案的內容劃分不明確，管理范圍也沒有明確的標準。

2.醫生對病案檔案的管理的意識不強，檔案的利用效率比較低，醫院病案檔案的信息資源浪比較浪費，由于患者的疾病很多，而且疾病種類也很復雜，醫院的科室也眾多，患者可能會在不同的科室治病，如果醫生按照每個科室建立不同的檔案，會導致檔案的重復，非常不利于醫院的管理。醫院檔案工作硬件投入比較少，就目前而言，醫院的現代化發展水平不高，有的醫院由于歷史的原因，醫院的面積比較小，醫療的建筑面積也非常少，對醫院檔案的管理非常有限，也沒有專門的設施來進行檔案保管。隨著網絡技術的不斷發展，醫院的管理方式也要不斷的改革更新，運用網絡技術管理檔案得也比較少，有的醫院還是使用手工收集病案，人工監管檔案資料，造成檔案信息量小，而且需要定期審查，去除不需要的病案，不利于檔案的管理和利用。

3.醫院病案有丟失情況的發生。有的醫師會借閱來醫院復診的患者的舊病案，吩咐實習生或者助手來借閱，有的實習生或者進修醫生會相互借閱，有的患者會自行帶走病案，有的患者因為需要復印，復印后沒有及時返還等各種因素，導致醫院病案有丟失現象的發生，這些情況增加了醫院病案管理的難度。

4.醫院病案缺乏管理工作人員，管理專業素質不高，醫院在不斷發展，醫院就診的患者就越來越多，醫院的病案也在相應增加，醫院病案管理人手不夠，導致病案管理人員對病案管理不足，沒有辦法更多的利用病案資源。醫院也沒有專業的病案管理人員，我國對醫院病案管理的程度不夠，關于醫院病案管理的工作沒有專業的課程，很多的病案管理人員都是非專業的人員，大多缺少一套系統規范專業的管理知識，不利于病案管理工作的開展。

5.醫院病案檔案沒有正確的管理方式，管理編碼凌亂。有時候病案管理人員疏忽大意，造成入院患者的編號錯亂，可能一個病人多個編號，也可能一個編號多個病人等情況的發生，導致患者的病案存放在很多地方，不利于對患者的檢查，也不利于醫院的醫療發展[4]。

6.醫院病案檔案信息化滯后，隨著科學的發展，醫院的改革，現代化信息技術不斷地發展，電子信息技術已經超過了檔案從業人員的認知范圍，檔案管理人員對病案的管理沒有科學化、高效化管理，如何在現代化信息時代，利用好信息技術為現代化檔案管理服務，是目前檔案管理人員面臨的一些問題。檔案人員要跟上時代的節奏，接受現代化信息檔案管理的一些技能，有利于病案管理。

三、醫院病案檔案管理工作發展趨勢

1.加強醫院病案管理人員的專業水平。首先，醫院內大力宣傳病案檔案工作，讓全院人員都認識到病案管理的重要性，并且了解到病案管理和醫療人員人人相關，讓更多的院內人員支持病案管理工作。其次，加強醫院病案管理人員的專業水平以及專業素質的提升，加強對病案檔案業務知識的學習和考評，不斷加強檔案管理知識的理論知識學習，并且掌握現代化信息技術管理方式。根據醫院實際情況，針對全院全員參與，加強各科室各部門的信息管理方式及技術的交流與討論，掌握醫院檔案資料的形成過程以及醫院檔案資料的特性，擴張醫院檔案的有效作用，提高工作的服務質量[5-6]。對于從事醫院病案檔案管理的工作人員，要加強考核制度，對醫院病案管理工作人員的要求也要不斷提高，從事病案管理的管理人員的素質、專業知識達到標準以后才從事病案管理工作。在工作不斷地進行培訓，對病案管理人員開展相關專業知識培訓，可以請專業的人員對檔案管理人員進行培訓，讓他們了解疾病的分類、手術的分類，增加獎勵制度，采取多種方式來鼓勵大家學習，也可以開展外訓，創造有利條件參加各種學習班，提升病案管理人員的專業水平以及專業素質，有利于提高工作效率。

2.醫院要重視病案檔案的開發利用，科研編研材料列入醫院重點工作。醫院的病案都是醫師通過臨床診斷所得的結果證明，因為患者數量多，疾病種類也眾多，醫院病案檔案管理的工作要不斷創新，醫院管理者要有創新意識，可以開展各種病案管理活動，對病案信息進行合理開發，編寫一些專題報告或者科研材料，給后期使用者提供全面有效的資料信息。醫院科研人員可以有效地利用檔案信息，編寫出有效的科研教材，把科研編寫材料列入醫院的重點工作之中，利用病案的研究成果，利用病案的優勢，作為考核檔案管理水平以及提升專業技能。其次，醫院領導要支持醫院的編研工作，把病案檔案作為重點資料，把編研材料工作擺在重要的位置，使后期的醫療工作有更具參考價值的文獻資料[7-8]。

3.建立健全病案檔案管理制度，建立醫院的病案檔案收集制度以及病案檔案歸檔制度。檔案要利用有效的收集制度，規范病案檔案范圍和檔案保管期限等，把這些規定納入醫院崗位職責和考核范圍之中，醫院病案工作比較復雜，部門又多，然后又分散，專業性比較強，檔案的保管必須要非常嚴密。要建立符合醫院實際情況的病案檔案管理制度，并在工作中不斷加強和完善，建立健全。病案的收集制度是比較重要的，從醫院各個部門著手，行政管理部門，后勤部門，醫院的干部，領導及醫療人員都有文件檔案，所以材料形成這種公文是比較分散的，因此，需要專門的人收集，我們要盡力做好有關檔案收集制度，提高全員檔案的收集意識和管理行為，積極配合病案檔案管理工作，完整的檔案登記數據，有效的保存等工作，確保檔案的完整性、有效性、全面性[9]。目前，很醫院在原來的病案檔案管理中沒有獨立的管理機構，醫院要建立檔案管理的專門負責機構，制定相應的改革措施，建立醫院檔案管理的專業機構，實現檔案從分散管理模式轉變為統一管理的模式，醫院各部門要嚴格把關，有效地利用檔案信息，責任分明，建立相應的考核制度，專人專管，誰錯誰負責的責任制，病案檔案管理建立有效的規范制度。

4.注重醫院基礎設施建設和現代化信息建設，加強醫院基礎設施建設和現代化信息建設[10]。隨著社會的不斷發展，科學技術也在不斷地發展，醫院要不斷地發展，必須進行適當的改革，檔案工作的現代化建設是醫院現代化發展的必經之路，信息建設是醫院的重要內容。引進先進的技術和現代化設備，利用醫院計算機儲存系統，利用電子病案管理系統與紙質病案并用的方式，提高病案管理的工作效率，減少病案存放的空間，增加病案資料的保密性。醫院的管理者要重視對醫院的基礎設施、醫院的現代化信息建設，創造更多的更好的條件來增加醫院在病案檔案管理現代化建設，在改革過程中，要加大對醫院的硬件、軟件設施的投入，把計算機技術引入病案檔案管理當中，現代化信息技術中，計算機的應用是非常普及的，醫院要利用計算機在病案檔案管理中起到有效的作用，利用計算機系統設置，為各部門提供最基本的病人基本信息，建立完整的病案檔案，完成現代化信息技術發展對醫院病案的現代化管理提供了堅定的技術支持，醫院紙質病案已慢慢向無紙化的電子病案轉變，電子病案內容不僅包括紙質病案的所有信息，也包括電子病案本身的病案信息，這樣不僅提升病案管理的效率，提高病案管理的便捷度，還有效地降低病案檔案的錯誤率[11]。醫院要加強和外界的資源共享模式的搭建，病案管理人員要根據檔案信息進行篩選，提取有價值的資料信息，加強與外界的聯系，建立互通平臺，逐步實現信息資源共享，逐步滿足醫院醫療發展、教學以及醫院科研的發展需求。建立資源共享溝通平臺，設置檔案管理通信網絡，設置網頁權限，確保病案檔案的保密性和完整性，從而給醫院病案檔案管理的現代化建設創造一個良好的條件，在經濟社會不斷發展的過程中，有利于醫院也有不斷地發展[12-13]。

結語

醫院病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分，能夠客觀、真實、完整的記錄資料。醫院針對病案檔案管理的要求，不斷探索新形式想的發展對策，不斷提高醫院的檔案管理水平，醫院的病案管理要更加規范化、科學化以及制度化，根據國家相關規定制定制度和流程，隨著醫療改革政策的不斷實施，醫院要根據病案檔案管理工作的問題進行改革，推進醫院病案管理工作的進一步升級改造，促進醫院的發展。