靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響

陳宣芳，王程靈，鄭煥馳，傅文康，麥韻怡，王俊華*

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；

2 廣州新華學(xué)院，廣東 廣州 510520；

3 廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095；

4 廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院，廣東 廣州 510095

腦卒中具有患病率高、致殘率高、病死率高等特點［1］。研究顯示，腦卒中患者遺留有殘疾的概率高達80%，其中重度殘疾的概率達40%以上［2］，而且50%以上患者會出現(xiàn)上肢功能障礙［3］。與下肢比較，上肢操作功能更多，且更加精細，上肢功能障礙康復(fù)速度慢，治療周期長，康復(fù)要比下肢困難得多［4］，1/3～2/3的腦卒中患者上肢功能可能會長久受損［5］。腦卒中后上肢偏癱的康復(fù)治療方法主要包括物理因子治療、作業(yè)治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等。傳統(tǒng)康復(fù)治療主要依靠康復(fù)治療師一對一地訓(xùn)練患者，不但耗時耗力，而且治療師難以提供高強度、重復(fù)性、高趣味性的上肢康復(fù)訓(xùn)練［6-7］。隨著高科技的發(fā)展，智能康復(fù)設(shè)備可以為腦卒中上肢偏癱患者提供高強度、可重復(fù)、特定任務(wù)的肢體功能訓(xùn)練［8-10］。站立數(shù)字OT是一種可以幫助患者站立訓(xùn)練上肢的智能康復(fù)設(shè)備，依托即時評估、反饋技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等為患者提供高強度、可重復(fù)、高趣味性、具有功能導(dǎo)向性的康復(fù)訓(xùn)練。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，被廣泛用于腦卒中后康復(fù)。“靳三針”是嶺南地區(qū)的一種特色針灸療法，研究已證實其對腦卒中偏癱患者上肢運動功能障礙具有良好的治療效果［11-13］。本研究采用靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙，取得良好療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準

1.1.1.1中醫(yī)診斷標準 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》［14］有關(guān)中風(fēng)病的診斷標準。辨證標準參照2008年由中華中醫(yī)藥學(xué)會編寫的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》［15］中風(fēng)病風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動等辨證分型標準。

1.1.1.2西醫(yī)診斷標準 參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［16］中關(guān)于缺血性腦卒中及出血性腦卒中的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診。

1.1.2納入標準 ① 首次發(fā)病，病程＜0.5年；② 遺留上肢功能障礙；③ 生命體征平穩(wěn)，能正常溝通，可完成醫(yī)生下達的指令；④ 患者及家屬知曉本研究方案并自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ① 合并嚴重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或偏癱側(cè)上肢骨折；② 暈針或針刺部位有感染、潰瘍、瘢痕。

1.2 一般資料

選擇2021年1—6月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院部治療的腦卒中后上肢偏癱患者60例，采用隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組30例。2組性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準［倫理審批號：粵二中醫(yī)（2019）倫審第Y3號］。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2組均參照《中國腦血管病防治指南》［17］給予基礎(chǔ)藥物治療（如控制血壓、調(diào)控血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療）、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（如良肢體位的擺放、關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練、上肢操作訓(xùn)練）。

2.1.1對照組 在基礎(chǔ)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予靳三針療法治療。靳三針療法具體操作如下。

2.1.1.1治療前準備 患者取仰臥位，選擇0.35 mm ×40 mm或0.35 mm×50 mm環(huán)球牌無菌針灸針，醫(yī)生常規(guī)消毒雙手及針刺部位皮膚。

2.1.1.2治療方法

（1）穴位選擇 腧穴定位參考《針灸學(xué)》［18］相關(guān)腧穴的定位。主穴：顳三針（耳尖直上2寸為第1針；左右旁開各1寸處為第2、3針）、肩三針（肩髃為第1針；同水平前后方各2寸為第2、3針）、手三針（曲池、外關(guān)、合谷穴）、百會穴、水溝穴。辨證配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆、風(fēng)池穴；痰熱腑實者加豐隆、內(nèi)庭穴；氣虛血瘀者加氣海、足三里穴；陰虛風(fēng)動者加風(fēng)池、太溪穴。

（2）針刺手法 患者對側(cè)顳三針向下沿皮下平刺1.2～1.5寸；患側(cè)肩三針沿肩關(guān)節(jié)方向斜刺0.8～1.5寸；患側(cè)手三針直刺0.8～1.2寸；百會穴平刺0.5～0.8寸；水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸。以患者針刺局部呈現(xiàn)出酸、麻、重、脹等感覺為度，得氣后以平補平瀉手法施針，留針30 min，1次/d，6次/周，持續(xù)治療8周。

2.1.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受站立數(shù)字OT訓(xùn)練（廣州曉康醫(yī)療科技有限公司，型號：Decima S2）。站立數(shù)字OT訓(xùn)練具體操作如下。

2.1.2.1醫(yī)生評估患者上肢肌力 由醫(yī)生參照以下標準對患者進行上肢肌力評估。① 0級：完全無肌肉收縮；② 1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運動；③ 2級：可以在水平面上移動，但不能抵抗重力；④ 3級：可抬離水平面，但不可抗阻；⑤ 4級：可以抵抗一定阻力，但不完全；⑥ 5級：正常肌力。

2.1.2.2治療前準備 患者取站立位，并用輔助欄桿固定軀干，使患者固定于站立架上，打開系統(tǒng)，患者在進行首次訓(xùn)練前，由醫(yī)生先輸入其基本信息，并向患者詳細介紹操作方法，確保患者可正確操作。

2.1.2.3訓(xùn)練方法 肌力為0～2級的患者用健手包住患手，雙手握于操控手柄上；肌力為3～5級的患者可患手單獨握住操作手柄。選擇“平面支撐”模塊中的“擦黑板”訓(xùn)練方案。肌力0～2級患者選擇“簡單”模式；肌力3～5級患者選擇“中等”或“困難”模式；時間設(shè)置為20 min，點擊“開始”進行訓(xùn)練，20 min/次，1次/d，6次/周，持續(xù)治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1上肢運動功能 采用Fugl-Meyer運動功能評定表上肢部分（Fugl-Meyer assessment upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評估上肢運動功能［19］。包括上肢反射活動、腕穩(wěn)定性、手功能等33個項目，總分66分。評分越高表示上肢運動功能越好。

2.2.2上肢運動完成量 采用Wolf上肢運動功能評價量表（Wolf motor function test，WMFT）評定上肢運動的完成量［20］。包括前臂放到桌子、前臂由桌子放到盒子、在桌面上伸肘等15個項目，總分75分。評分越高表示上肢運動完成量越高，功能障礙程度越輕。

2.2.3日常生活活動能力 采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動能力［21］。包括進食、洗漱等10個項目，總分100分。分數(shù)越高表示日常生活活動能力越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布者，數(shù)據(jù)采用（xˉ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后上肢運動功能比較

與治療前比較，2組治療后FMA-UE、WMFT評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后FMA-UE、WMFT評分均明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE評分和WMFT評分比較（xˉ±s） 分Table 2 Comparison of FMA-UE，WMFT scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores

3.2 2組治療前后MBI評分比較

與治療前比較，2組治療后MBI評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后MBI評分明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后MBI評分比較（xˉ±s） 分Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores

4 討 論

4.1 靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者上肢運動功能

腦卒中偏癱患者由于上運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致正常姿勢反射機制紊亂，從而出現(xiàn)異常姿勢模式，上肢主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲、手部痙攣和屈伸不利等。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療后FMA-UE、WMFT評分均明顯提高，這提示靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者上肢的運動功能。這與王程靈等［22-23］研究結(jié)果一致。這可能與以下因素有關(guān)：① 靳三針選取的穴位包括顳三針、肩三針、手三針、百會、水溝穴等，其中顳三針分布于頭顳部，屬于足少陽膽經(jīng)循行區(qū)域，肝膽二經(jīng)互為表里經(jīng)，故針刺之可以起到疏肝利膽、平肝潛陽、暢通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血和調(diào)暢氣機等作用；肩三針位于肩部，屬于經(jīng)外奇穴，與手三針配合，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的作用，可以改善肩部及手上肢的活動功能；百會、水溝穴位于人體頭面部，針刺之可醒神開竅。針刺諸穴可通經(jīng)脈、調(diào)氣血、平衡陰陽，促進全身氣血運行，利于上肢運動功能的恢復(fù)。靳三針療法雖具有良好的即刻效應(yīng)，但隨著時間的推移這種效應(yīng)可能逐步減弱。靳三針療法屬于被動康復(fù)治療，在治療過程中沒有形成正常的上肢運動訓(xùn)練模式，則不容易產(chǎn)生突觸連接、搭橋，無法形成上肢完整神經(jīng)控制線路。② 站立數(shù)字OT是融合豐富的虛擬現(xiàn)實技術(shù)的智能上肢康復(fù)設(shè)備，該設(shè)備可使患者在站立狀態(tài)下進行康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進全身血液循環(huán)，改善腦缺血組織血液供應(yīng)；配備的減重裝置可提供單手、雙手訓(xùn)練，其中患側(cè)肢體功能較差的患者可選擇健側(cè)帶動患肢訓(xùn)練，從而實現(xiàn)主動訓(xùn)練以及雙手訓(xùn)練，訓(xùn)練時還可為患者自動提供即時評估與反饋，有利于及時糾正患者不正確的訓(xùn)練方式，避免形成不正確的運動模式。每次訓(xùn)練結(jié)束后，自動給出訓(xùn)練完成情況的分數(shù)，以激勵患者更加努力完成接下來的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，從而獲得更好的康復(fù)訓(xùn)練效果。站立數(shù)字OT訓(xùn)練為主動康復(fù)訓(xùn)練，可以為腦卒中上肢偏癱患者提供完整的上肢運動模式，但不適合早期病情較重的患者。靳三針療法和站立數(shù)字OT訓(xùn)練均可以提高腦卒中偏癱患者上肢運動功能，各有優(yōu)勢，但二者聯(lián)合運用，可幫助腦卒中患者建立正確的上肢運動模式，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的興趣度和主動參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。高強度、重復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練有利于促進腦側(cè)支循環(huán)建立，促進周邊腦細胞代替損傷腦細胞執(zhí)行相關(guān)功能，更有效促進大腦功能“重塑”［24］，有利于腦卒中患者上肢運動功能的恢復(fù)。

4.2 靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者日常生活活動能力

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療后MBI評分明顯提高，這提示靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者的日常生活活動能力，這與王程靈等［22-23］研究結(jié)果一致。這可能與以下因素有關(guān)：① 顳三針及百會穴位于頭部，頭為諸陽之會，是全身經(jīng)氣匯聚的重要場所，針刺以上穴位可以調(diào)節(jié)全身氣血，平衡陰陽；肩三針、手三針位于肩部及手部，針刺以上穴位可以疏通局部氣血，有利于上肢運動功能的恢復(fù)，進而提高偏癱患者日常生活活動能力。這可能與針刺可以促進神經(jīng)元中軸突生長相關(guān)蛋白的合成，促進神經(jīng)元發(fā)育、再生并產(chǎn)生新的突觸［25］，從而提高突觸密度，使突觸增生更加豐富有關(guān)。② 站立數(shù)字OT系統(tǒng)融合了虛擬現(xiàn)實技術(shù)，可提供多種虛擬現(xiàn)實場景，為患者提供視覺、聽覺刺激，增強患者沉浸式、交互式訓(xùn)練，患者上肢訓(xùn)練的興趣更高，更樂于接受康復(fù)訓(xùn)練，從而提高偏癱患者上肢運動功能和日常生活活動能力，這可能與站立數(shù)字OT的高強度、可重復(fù)、功能導(dǎo)向性和高趣味性的訓(xùn)練有助于提高患者上肢力量、協(xié)調(diào)功能、活動范圍和運動控制能力等有關(guān)［26］。這與孫長城等［27］研究結(jié)果一致。

5 小 結(jié)

靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能，提高患者日常生活活動能力，值得在臨床上推廣使用。但本研究存在樣本量小、未進行隨訪等不足之處，下一步將開展大樣本隨機對照研究，并加強后續(xù)隨訪，為靳三針聯(lián)合站立數(shù)字OT訓(xùn)練治療腦卒中上肢偏癱提供更加有說服力的臨床依據(jù)。