濕溫病證治體會

范德斌　徐金柱　白紅華　付良

摘要：濕溫病是由濕熱病邪引起的外感熱病，因其潛伏期長，發病較慢，病程纏綿，證候復雜，變化多端，是一種難于診斷和治療的疾病。通過參照先賢經驗，結合臨床所得，選其主要常見證型的辨證施治，提出以健脾益肺為中心等特色療法，加以簡述。

關鍵詞：濕溫病;辨證治療;中醫藥

中圖分類號：R51文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0101-03

近來，湖北省武漢市爆發的新型冠狀病毒肺炎，迅速蔓延至全國，給社會和家庭造成損害。該病屬中醫“疫病”范疇，病因為感受疫癘之氣，由濕毒發展的高危傳染病。筆者結合云南地處高原春燥氣候，濕邪郁久化熱，變為濕熱瘟疫為患，并遵循其規律發展、轉歸的特點，進一步探討濕溫病的辨證施治。

1辨證施治

1.1濕邪郁肺，樞機不利主證：低熱或不發熱，微惡寒，頭身困重，肌肉酸痛，四肢乏力，咳嗽痰少，口干少飲，或伴胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，大便溏泄，舌淡紅，苔白膩，脈濡。治則：健脾益肺，宣肺化濕。方藥：黃芪四君湯合藿樸夏苓湯加減：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，蒼術15 g，薏苡仁30 g，葛根50 g，麻黃6 g，藿香15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，白蔻仁10 g（后下），紫丹參15 g，甘草10 g。

1.2熱毒壅肺，肺失宣降主證：身熱不退或往來寒熱，渴喜涼飲，咳嗽痰少，或有黃痰，胸悶氣促，動則加劇，咳嗽喘憋，腹脹便秘。舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。治則：清熱宣肺，通腑瀉熱。方藥：麻杏石甘湯合人參白虎銀翹湯加減：生石膏30～60 g（先煎），知母15 g，黃芩15 g，生曬參20 g，蘇條參20 g，山藥20 g，絞股蘭20 g，銀花15 g，連翹15 g，麻黃6 g，柴胡15 g，葛根60 g，杏仁10 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，地龍15 g，紫丹參15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。

1.3內閉外脫主證：呼吸困難，動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治則：益氣固脫，回陽救逆。方藥：參附湯合生脈飲加味：紅參15 g，制附片15 g（開水先煎2 h），黃芪60 g，白術20 g，麥冬15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，紫丹參20 g，生三七15 g，葛根30 g，絞股蘭15 g，炙甘草15 g。高熱驚厥，神昏譫語者，加服安宮牛黃丸、紫雪丹（散）。痰迷心竅，昏迷不醒者，加服蘇合香丸、至寶丹。

1.4余邪未盡，肺脾兩虛主證：身熱已退，胸脘微悶，知饑不食，肢困乏力，舌淡紅，苔薄膩欠潤，脈虛略數。治則：健脾益肺，輔清余邪。方藥：參苓白木散合清暑益氣湯加減：黃芪40 g，生曬參20 g，炒白術15 g，山藥15 g，蓮子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹參15 g，絞股蘭15 g，白蔻仁10 g（后下），陳皮15 g，厚樸10 g，甘草10 g。

2治療體會

2.1健脾益肺是治愈濕溫病的關鍵脾主運化水濕和水谷精微，肺主宣發肅降通調水道。濕溫病是以脾肺為中心而起病、發展和轉歸。《內經》曰：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。可見，健脾益肺是治愈濕溫病的關鍵。在本病治療的各個證型中，在袪邪的同時，分別選用黃芪、附片、紅參、生曬參、蘇條參、白術、山藥、薏苡仁、蓮子、絞股蘭等藥，就是充分注重增強脾肺等臟腑功能，以達到較好的扶正袪邪的目的，體現祖國醫學“既病防變及愈后防復”的治未病思想。

2.2活血化瘀是提高療效的捷徑濕溫病發病緩慢，病程纏綿，病久必瘀，瘀血已成為其發展、惡發的病理產物和新的致病因素。筆者在本病各證型治療中，均使用了活血化瘀藥物紫丹參，在熱毒壅肺重證還增加了清熱熄風，通絡平喘的地龍，臨床取得了較好療效。現代藥理研究證實[2]：活血化瘀藥作用機制為拮抗內毒素，抑制炎癥介質釋放，調節免疫反應;減輕細胞超微結構損傷，防凝血機制紊亂和微循環障礙的發生，改善彌散性血管內凝血的凝血機制，保護和修復應激狀態下受損的器官。

2.3足量的祛邪藥物是治愈濕溫病的前提常言道，用藥如用兵。面對濕溫病頑疾，沒有足夠的祛邪藥物使用，就難以戰而勝之。如其熱毒壅肺，肺失宣降高熱咳喘時，必須麻杏石甘湯與人參白虎銀翹湯合用，且石膏用量宜大。這樣可以明顯提高療效，只要配伍得當，則無傷人之虞。自仲景創制白虎湯以來，后世洞悉白虎湯之奧義并尤善靈活運用者，張錫純堪稱楷模。他說：石膏“為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者用之亦效[3]。”“方中重用石膏為主藥，取其寒涼之性，質重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗其陰也。用甘草者，取其甘緩之性，能逗留石膏之寒涼不至下趨也。用粳米者，取其質漿濃郁能調石膏金石之藥使之與胃相宜也。藥止四味，而若此相助為理，俾猛悍之劑歸于和平，任人放膽用之，以挽回人命于垂危之際，真無尚之良方也，何猶多畏之如虎而不敢輕用哉？”[3]。無粳米者，用山藥代之亦同效。黃芩為治療肺胃濕熱之要藥。葛根解肌退熱、生津止渴、升陽止瀉、透邪外出，為濕溫病各型使用藥，用量偏大效佳。絞股蘭益氣健脾、化痰止咳、清熱解毒，是一味攻補兼施、價廉物美的藥物，能明顯增加非特異性免疫、細胞免疫、體液免疫的功能，且具有免疫調節作用;具有明顯的降血脂、降血糖作用;并具有鎮靜、催眠、鎮痛、增加冠脈流量、抗心肌缺血、增加腦血流量、抑制血栓形成、保肝、抗潰瘍等作用[4]，濕溫病眾多證型可選用，療效確切。

2.4心理疏導是促進患者康復的保障生理—心理—社會醫學模式認為，心理療法是與藥物療法、物理療法及手術療法并列的四大治療模式。研究表明，有效的心理干預能夠提高臨床療效，減少并發癥和病死率[4]。濕溫病病程纏綿、變化多端、病勢兇險、治療難度大，往往引起人們恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負面情緒，導致食欲減退，睡眠障礙、免疫功能降低，嚴重影響療效和康復。因此，在本病治療的全程，均應密切觀注患者的心理病態，及時有效疏導以確保治療順利開展，取得預期療效。

3病例舉隅

李某，男，42歲，2012年8月11日初診。自述發熱、咳嗽76天，先后經多家省、市級醫院住院治療，診斷為病毒性肺炎，至今仍發熱頻咳，咽痛口干，痰稠色黃，胸悶氣喘，納呆乏力，頭身酸疼，便秘尿黃。查：體溫39℃，神情焦慮，面紅無華，舌紅略黯，苔黃膩干，脈滑數，按之欠有力。診為濕溫病（熱毒壅肺，肺失宣降）。治以清熱宣肺，通腑瀉熱，益氣活血。用麻杏石甘湯合人參白虎銀翹湯加減：生石膏100 g（先煎），知母15 g，黃芩15 g，銀花15 g，連翹15 g，絞股蘭20 g，浙貝母15 g，瓜蔞15 g，杏仁10 g，麻黃6 g，葛根60 g，柴胡15 g，紫丹參15 g，地龍15 g，山藥20 g，生曬參20 g，蘇條參20 g，厚樸15 g，陳皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。4劑，每日1劑水煎600 mL，分早、中、晚飯后2 h溫服。耐心進行心理疏導，講清本病纏綿難愈的特性和中醫藥治療的優勢，鼓勵患者增強信心，配合治療戰勝疾病。囑忌服香辣、酸冷、腥氣發物，勿吸煙、飲酒，避風寒。2012年8月15日二診：服藥后發熱已退，咳嗽減輕，痰稠略黃，已無咽痛，大便正常，仍納少乏力，舌紅略黯，苔膩微黃欠潤，脈稍滑數，按之欠有力。上方去石膏、杏仁、麻黃、柴胡，加黃芪30 g，增脾肺之氣以助祛邪。4劑，每日服1劑。2012年8月19日三診：稍咳痰少，色白質稀，身困乏力，納食有增，二便正常，舌稍偏紅，苔薄膩芡潤，脈虛略數。證屬余邪未盡，肺脾兩虛。治以健脾益肺，輔清余邪。方用參苓白術散合清暑益氣湯加減：黃芪40 g，生曬參20 g，白術15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，蓮子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹參15 g，絞股蘭15 g，白蔻仁10 g（后下），陳皮15 g，厚樸15 g，甘草10 g。4劑善后。2012年8月23日四診：患者自無特殊不適，舌脈基本正常。復查胸部CT示：肺炎已吸收。囑可選服玉屏風片（口服液）、生脈口服液、百令膠囊以增強體質，鞏固療效;注意科學生活調理。半年后追訪未復發。

參考文獻：

[1]范德斌，秦雪屏，徐金柱，等.血必凈注射液治療AECOPD 86例臨床研究[J].云南中醫中藥雜志，2012，33（11）：19.

[2]范德斌，白虎湯適應證探討[J].云南中醫學院學報，2000，23（4）：43.

[3]高學敏主編.新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材中藥學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：435-436.

[4]張瑩麗，李惠鈞，馮蓓蓓，等.心理護理對心絞痛患者焦慮抑郁狀態及護理滿意度的影響[J].國際精神病學雜志，2017，33（1）：176-178.

（收稿日期：2020-04-02）

作者簡介：范德斌（1949-），男，主任醫師，教授，研究方向：中西醫結合防治呼吸系統，老年醫學疾病的研究。