關節鏡下鋼絲固定與栓樁縫線固定術治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效對比

呂向陽，王叢，王志超，徐振衛

1.西安秦皇醫院骨科，陜西 西安 710000；2.哈爾濱工業大學附屬黑龍江省醫院骨科，黑龍江 哈爾濱 150000；3.哈爾濱市第五醫院骨科，黑龍江 哈爾濱 150000；4.西安國際醫學中心醫院骨科，陜西 西安 710000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是骨科常見疾病，患病率呈持續增長趨勢。該病屬運動損傷性骨折，多集中發生于青少年，直接影響膝關節的穩定性[1]。有研究表明，ACL脛骨止點撕脫骨折后可破壞關節軟骨，若治療不及時或不恰當，可誘導膝關節出現退行性病變，對患者日常生活造成較大的影響，因此臨床多主張手術治療[2]。近年來以關節鏡下固定術為代表的微創手術方案逐漸在運用，且被廣泛用于ACL脛骨撕脫骨折的臨床治療。隨著科技的進步，關節鏡下栓樁縫線固定術逐漸應用并被推崇，其可有效避免膝關節旋轉不穩，對促進膝關節功能恢復作用明顯，且具有微創的特點[3]。基于此，筆者開展了關節鏡下鋼絲內固定與關節鏡下栓樁縫線固定術治療ACL脛骨止點撕脫骨折的研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2021年2月西安秦皇醫院骨科和西安國際醫學中心醫院收治的ACL脛骨止點撕脫骨折患者100例為研究對象。納入標準：(1)經X線、MRI明確診斷；(2)年齡18～70歲；(3)既往無膝關節手術史；(4)患者及其家屬簽署自愿參與書簽署同意書。排除標準：(1)后交叉韌帶多次損傷或合并其他部位骨折者；(2)處于哺乳期、妊娠期婦女；(3)類風濕性關節炎患者；(4)伴有糖尿病及其他內分泌系統疾病者。采用隨機數表法將患者均分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數50 50男29(58.00)27(54.00)女21(42.00)23(46.00)年齡(歲)48.45±8.23 47.92±7.45 0.338 0.736左側26(52.00)30(60.00)右側24(48.00)20(40.00)0.160 0.689交通事故傷16(32.00)18(36.00)運動傷19(38.00)20(40.00)其他15(30.00)12(24.00)術前膝關節IKDC評分50.38±4.92 51.02±5.62 0.606 0.546膝關節功能Lysholm評分49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694受傷至手術時間(d)7.82±2.01 7.63±1.98 0.476 0.635Ⅱ型骨折22(44.00)20(40.00)Ⅲ型骨折28(56.00)30(60.00)受傷部位 致傷原因 Mc Keever分型性別0.162 0.687 0.284 0.816 0.164 0.685

1.2 手術方法

1.2 .1 對照組該組患者給予關節鏡下鋼絲固定治療。患者擇仰臥位，于膝關節外側置入關節鏡，內側置入操作器械，對前后交叉韌帶、關節軟骨、半月板等進行評估。將關節鏡置入膝關節后室內側，借助穿刺針定位引導，在關節線3 cm處完成高位后、低后位內側入路。用刨刀于高位后內側入路至內側室，做一條切口(3 cm)，借助定位器于脛骨結節內側置入1枚克氏針(2 mm)，置入點為前交叉韌帶、脛骨后側，并將此作為導航將骨隧道鉆通(4.5 mm)。于撕骨塊上及ACL底部中后1/3部位進針，韌帶后引入UltraBarid縫線分別經ACL基底部中后1/3處、關節腔外打結并推至韌帶前方，收緊打結，鋼絲埋于皮下。復原骨面接觸及后交叉韌帶張力，確保牢靠固定。

1.2 .2 觀察組該組患者采用關節鏡下栓樁縫線固定術治療。用刮匙對患者的骨床進行清理，并下壓骨塊進行復位，復位滿意后，借助定位器于前后交叉韌帶下方(5 cm)脛骨內側置入克氏針并鉆2個孔(2 mm)，相隔距離＞2 cm。經骨道導過超強縫線(生產廠家：美國ART公司)，縫線用錨釘栓樁固定，錨釘擰入期間持續加壓，越收越緊。兩組患者術后在支具保護下行膝關節伸屈鍛煉，并逐漸過渡到負重前行。

1.3 觀察指標(1)手術情況：比較兩組患者的手術時間、術后引流量、骨折愈合時間、住院時間。(2)膝關節功能：于術前、術后6個月，采用國際膝關節文獻委員會(International Knee literature Committee，IKDC)評分、Lysholm評分[4]評估兩組患者的膝關節功能，分值越高提示膝關節功能恢復越好。(3)生活質量：于術前、術后6個月，分別采用SF-36健康調查簡表(SF-36 health survey summary，SF-36)[5]評價兩組患者的生活質量，包括物質生活、社會功能、軀體功能、心理功能4個方面，分值與生活質量呈正比。(4)術后并發癥：統計兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS21.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間、住院時間及術后引流量明顯短(低)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間(min)55.93±5.29 67.91±5.88 10.710 0.001術后引流量(mL)98.41±7.34 112.35±8.39 8.842 0.001骨折愈合時間(月)4.58±0.63 4.91±0.49 2.923 0.004住院時間(d)8.98±2.12 10.38±2.01 3.388 0.001

2.2 兩組患者術前及術后6個月的KIDC、Lysholm評分比較術前，兩組患者的KIDC、Lysholm評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組患者的KIDC、Lysholm評分均較術前升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前及術后6個月的KIDC、Lysholm評分比較(±s，分)

表3 兩組患者術前及術后6個月的KIDC、Lysholm評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50術前50.38±4.92 51.02±5.92 0.587 0.557術后6個月88.41±7.29a 74.45±8.26a 8.960 0.001術前49.87±5.87 50.34±6.02 0.395 0.694術后6個月85.13±7.28a 72.19±9.34a 7.726 0.001 KIDC Lysholm

2.3 兩組患者術前及術后6個月的生活質量比較術前，兩組患者的生活質量評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組患者的物質生活、社會功能、軀體功能、心理功能等評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前及術后6個月的生活質量比較(±s，分)

表4 兩組患者術前及術后6個月的生活質量比較(±s，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數50 50術前48.92±5.98 48.23±6.29 0.562 0.575術后6個月69.21±7.23a 60.72±6.11a 6.342 0.001術前52.45±5.09 52.89±5.87 0.400 0.689術后6個月71.93±7.23a 61.24±8.02a 7.000 0.001術前50.99±6.34 50.12±7.82 0.611 0.543術后6個月78.13±4.99a 69.14±6.98a 7.409 0.001術前54.19±6.87 53.98±9.23 0.129 0.897術后6個月78.34±6.23a 67.39±7.28a 8.081 0.001物質生活 社會功能 軀體功能 心理功能

2.4 兩組患者的術后并發癥比較觀察組患者并發癥發生率為6.00%，明顯低于對照組的20.00%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的術后并發癥比較(例)

2.5 典型病例患者男性，28歲，外傷致左膝關節疼痛、活動受限3 h，診斷為ACL脛骨止點撕脫骨折。由圖1可見前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫骨折，ACL下止點處局部骨質不連續。由圖2可見ACL下止點處骨質不連續，前方有骨塊翹起，為撕脫的下止點骨塊。由圖3可見ACL下止點骨塊復位良好，局部骨質連續性良好；脛骨平臺下方可見栓樁固定的錨釘孔道(錨釘為Arthrex錨釘)。由圖4可見ACL下止點骨塊復位良好，術前前方翹起的骨塊已完全復位，局部骨質恢復原有的連續性，脛骨平臺下方可見從前向后的錨釘孔道(錨釘為Arthrex錨釘)。

圖1 術前X線正位片

圖2 術前X線側位片

圖3 術后X線正位片

圖4 術后X線側位片

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折屬于一種特殊的前交叉韌帶損傷，誘導其發生的因素較多，如交通事故、撞擊、墜落，導致部分患者出現不同程度軟組織、半月板及韌帶損傷，可誘導多種并發癥，如膝關節僵硬、創傷性關節炎等，對患者的工作、生活均造成不良影響[6]。手術是治療該疾病最常用方法，隨著微創理念的發展，逐漸在外科領域取得進步，關節鏡下鋼絲固定術、栓樁縫線固定術被廣泛用于ACL脛骨止點撕脫骨折的治療，但兩種術式在手術效果、操作方式及難易度上存在一定差異[7]。

資料表明，關節鏡手術主要體現微創理念，有助于患者術后恢復，且通過借助關節鏡能夠更加全面觀察膝關節內部結構，對存在半月板及交叉韌帶損傷患者可一期做對應處理[8]。關節鏡下鋼絲內固定術具有固定牢固的優點，但是在手術操作過程中容易對切割骨塊、韌帶造成損傷，此外關節腔內空間狹小，不方便轉彎等缺點，導致治療效果差強人意[9]。且多年實踐發現，關節鏡下鋼絲內固定術治療ACL脛骨止點撕脫骨折后，患者可能會出現斷裂現象，需進行二次手術取出，給患者帶來較大的機體損傷及疼痛，因此在臨床運用中產生一定局限性[10-12]。為減少斷裂現象及骨折周圍軟組織損傷，關節鏡下栓樁縫線固定術逐漸發展起來，HELITO等[13]研究指出，改技術在操作期間局限性較小，如不受骨塊大小、粉碎程度等因素影響，操作難度不大，無需二次手術取出內固定，不僅可減少患者痛苦，同時也可促進術后早日康復。本研究顯示，觀察組的手術、骨折愈合、住院時間及術后引流量均優于對照組，充分體現了栓樁縫線固定手術具有更加微創的特點，故手術時間短，術后恢復相對快。

為了促進膝關節力線、關節面結構恢復及膝關節功能恢復，因此實現穩定固定及解剖復位是本次治療的關鍵[14-15]。KIDC、Lysholm評分是評價膝關節功能恢復情況的客觀量表，通過系統評估患者的得分情況可準確有效地反映患者膝關節功能恢復情況[16]。本研究顯示，術后6個月，兩組患者的KIDC、Lysholm評分均得到提升，但觀察組患者上述評分均分別高于對照組，提示栓樁技術手術可有效提高KIDC、Lysholm評分，促進患者膝關節功能護膚。分析原因為：栓樁縫線固定手術具有較好的固定效果，且無需再次進行固定物取出，有效降低醫源性創傷程度，故可減少損傷，促進骨折愈合，進而有助于膝關節功能恢復，此外，操作過程中，高強度縫線一方面經ACL基底部中后1/3處和前方進行“8”字打結固定，有效避免骨折前方復位、后方翹起、骨折脫落等問題。生活質量是評估患者術后生活水平的客觀量表。本次研究觀察對比了術后6個月兩組患者的生活質量情況，結果發現觀察組患者的各項生活質量評分均高于對照組，可見栓樁縫線固定術可提高患者術后生活質量。分析原因為：栓樁縫線固定術對機體產生的損傷小，在擰入錨釘期間持續加壓，越收越緊，提供較好穩定性，有助于患者早日下床活動，促進膝關節功能護恢復，幫助患者早日回歸正軌，故生活質量隨之提高。從安全性方面看，觀察組患者并發癥發生率為6.00%，低于對照組的20.00%，提示栓樁縫線固定手術具有較高的安全性。但本研究所納入的樣本量小，且未進行隨訪，在今后的研究中可擴大樣本量，增加隨訪時間進一步論證。

綜上所述，栓樁縫線固定手術治療ACL脛骨止點撕脫骨折損傷小，可促進膝關節功能恢復，提高生活質量，且并發癥少，值得臨床推薦使用。