PCT、BNP聯合APACHEⅡ評分對老年重癥感染患者預后的預測價值

王同璞，邢日強，候軍霞

西安市長安區醫院重癥醫學科，陜西 西安 710100

重癥感染是導致重癥監護病房(ICU)患者死亡的主要原因之一，尤其是老年患者隨著年齡的增長，身體機能下降，免疫力逐漸降低，發生重癥感染的風險逐漸遞增[1]。老年重癥感染起病隱匿、臨床癥狀不明顯，常規實驗室檢查指標難以準確反映病情嚴重程度，而微生物培養檢查耗時較長，極易延誤治療時機，影響患者預后[2-3]。因此，尋找靈敏、快捷的指標對老年重癥感染患者進行早期診斷并給予積極干預，對改善患者預后、提高其生存率具有重要意義。降鈣素原(PCT)是臨床常用的細菌感染診斷的血清標志物，在兒童膿毒癥、重癥肺炎等疾病的診斷中具有一定價值[4]；腦鈉肽(BNP)是一種由心肌細胞分泌的利鈉肽，可調節血壓和血容量平衡，維持體液穩定，與患者感染及休克密切相關[5]。急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分是評估ICU常用的評分系統，可反映患者的病情嚴重程度及預后。臨床上，PCT、BNP指標可從血常規檢查中獲得，方便快捷，但有關兩者聯合APACHEⅡ評分用于評估老年重癥感染患者預后方面仍存在爭議[6]。基于此，本研究將主要探討分析PCT、BNP聯合APACHEⅡ評分對老年重癥感染患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2020年4月西安市長安區醫院ICU科室收治的98例重癥感染患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床檢查符合膿毒癥的診斷標準[7]；(2)患者性別不限，年齡≥60歲；(3)入住ICU時間≥24 h；(4)臨床及生化資料完整。排除標準：(1)經檢查存在惡性腫瘤或自身免疫系統疾病患者；(2)存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；(3)既往存在哮喘或過敏史患者；(4)中途退出研究患者。其中，男性52例，女性46例，年齡60～85歲，平均(73.46±9.61)歲；感染類型：雙肺、胸部感染35例，腹腔感染28例，泌尿系統感染17例，皮膚組織感染10例，其他感染8例；感染嚴重程度：膿毒癥54例，嚴重膿毒癥32例，膿毒性休克12例。以患者進入ICU病房為研究起點，以患者轉出ICU、痊愈或死亡為研究終點，根據患者預后情況分為存活組(n=71)和死亡組(n=27)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2 .1 一般資料收集收集患者的性別、年齡、最高體溫、ICU入住時長、感染嚴重程度、序貫器官衰竭(SOFA)評分和24 h內APACHEⅡ評分等一般臨床資料。

1.2 .2 實驗室指標檢測取患者的空腹靜脈血5 mL，低溫下3 000 r/min離心10 min取上清液，低溫保藏待測。采用全自動血細胞分析儀(XE-2100型，日本SYSMEX株式會社)檢測中性粒細胞計數(PMN)、白細胞計數(WBC)水平，采用全自動血氣分析儀(i-STAT SN2-52000型，美國雅培有限公司)檢測血乳酸水平，采用全自動免疫熒光分析儀(AQT90 FLEX analyzer型，丹麥雷度有限公司)應用免疫熒光法檢測患者血清PCT水平。采用全自動生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國貝克曼庫爾特有限公司)應用酶聯免疫分析法檢測患者血清BNP水平，應用散射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平，應用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。試劑均由華夏遠洋科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計量數據符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；將單因素分析差異有統計學意義的指標采用Logistic回歸模型進行多因素分析，確定獨立危險因素；相關性采用Pearson相關分析；采用受試者工作特征曲線(ROC)評估PCT、BNP、APACHEⅡ評分及其聯合檢測對老年重癥感染患者預后的預測價值，計算曲線下面積(AUC)。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較死亡組患者的ICU入住時長長于對照組，感染嚴重程度、SOFA評分和APACHEⅡ評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的性別、年齡、最高體溫、感染類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

變量性別男女年齡(歲)最高體溫(℃)ICU入住時長(d)感染嚴重程度膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克感染類型雙肺、胸部感染腹腔感染泌尿系統感染皮膚組織感染其他感染SOFA評分(分)APACHEⅡ評分(分)存活組(n=71)38(53.52)33(46.48)72.83±8.18 37.18±1.22 6.78±2.17 38(53.52)29(40.85)4(5.63)28(39.44)19(26.76)10(14.08)8(11.27)6(8.45)5.68±1.31 15.31±4.68死亡組(n=27)14(51.85)13(48.15)75.21±8.71 37.45±1.04 8.32±2.04 16(59.26)3(11.11)8(29.63)7(25.93)9(33.33)7(25.93)2(7.41)2(7.41)8.47±1.83 21.75±5.36 t/χ2值0.022 1.264 1.017 3.189 14.612 3.188 8.399 5.844 P值0.882 0.209 0.312 0.002 0.001 0.527 0.001 0.001

2.2 兩組患者的實驗室指標比較死亡組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α、血乳酸、PCT和BNP水平明顯高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標比較(±s)

表2 兩組患者的實驗室指標比較(±s)

變量CRP(mg/L)PMN(%)WBC(×109/L)IL-6(mg/L)TNF-α(mg/L)血乳酸(mmol/L)PCT(ng/mL)BNP(pg/mL)存活組(n=71)46.87±12.33 80.53±21.45 10.11±2.38 45.62±10.58 2.81±0.59 2.56±1.07 32.48±7.54 117.45±21.87死亡組(n=27)71.24±15.48 75.64±18.52 11.12±2.87 71.46±11.34 3.65±1.16 3.49±1.63 50.63±8.46 231.68±38.69 t值8.130 1.045 1.771 10.591 4.725 3.299 10.29 18.397 P值0.001 0.298 0.080 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 影響老年重癥感染患者預后的因素經Logistic回歸分析結果顯示，APACHEⅡ評分、PCT和BNP是影響老年重癥感染患者預后的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響老年重癥感染患者預后因素的Logistic回歸分析

2.4 PCT、BNP與APACHEⅡ評分的相關性經Pearson相關性分析結果顯示，PCT與BNP、APACHEⅡ評分均存在明顯正相關(r=0.675，r=0.741，P均＜0.05)；BNP與APACHEⅡ評分也存在明顯正相關(r=0.608，P＜0.05)。

2.5 PCT、BNP、APACHEⅡ評分及聯合檢測對患者預后的評估價值經ROC分析結果顯示，PCT、BNP、APACHEⅡ評分及聯合檢測的AUC值分別為0.820、0.787、0.757和0.865(P＜0.05)，聯合檢測可提高預測的特異度，見表4、圖1。

表4 PCT、BNP、APACHEⅡ評分及聯合檢測對老年重癥感染患者不同預后的預測價值

圖1 PCT、BNP、APACHEⅡ評分及聯合檢測預測老年重癥感染患者預后的ROC曲線

3 討論

老年重癥感染患者病情嚴重，極易出現多器官功能衰竭導致患者死亡，早期對患者的病情進行評估并采取積極的干預措施，有利于患者預后的改善[8]。既往研究認為，老年重癥感染患者病情危重，長時間的ICU治療會增加患者發生醫院獲得性肺炎的風險，加重患者感染嚴重程度[9]；SOFA評分是評估器官功能障礙或衰竭的臨床指標，分值越高提示患者器官損害越嚴重。一項有關不同指標對血流感染患者預后的研究發現，死亡組患者入院時、感染當日的SOFA評分均明顯高于存活組，認為SOFA評分可準確反映患者的預后情況[10]。血清CRP、IL-6、TNF-α是反映機體炎癥水平的血清學指標，患者出現感染后，其病理改變與一系列炎性因子有關。本研究發現，死亡組患者ICU入住時長、感染嚴重程度、SOFA評分、血清CRP、IL-6、TNF-α均高于存活組，進一步驗證了上述研究結論。但也有研究發現，CRP、IL-6、TNF-α等指標僅能反映疾病炎癥程度與炎癥反應，并不能作為細菌性感染的特異度指標[11]。患者發生膿毒癥后，機體會出現血氧、組織低灌注等現象，可導致細胞無氧代謝增強，血乳酸水平上升[12]。本研究中，死亡組患者的血乳酸水平明顯高于存活組，提示老年重癥感染患者預后質量越差，其血乳酸水平越高。

PCT是由巨噬細胞或單核細胞分泌的降鈣素前體物質，在機體炎性物質的誘導下其水平會顯著升高，可在細菌感染后的6～12 h內達到最大值。有研究顯示，在全身炎癥反應綜合征鑒別診斷方面，PCT的敏感性明顯高于CRP[13]；APACHEⅡ評分是臨床評估感染性疾病嚴重程度和患者預后的常用指標。有袁盛偉等[14]應用PCT、APACHEⅡ評分對老年重癥感染患者的預后情況進行評估，發現PCT與APACHEⅡ評分呈正相關，且兩者對患者臨床預后均具有較高的評估價值。BNP是由心室肌細胞分泌的鈉尿肽類物質，可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，發揮排鈉利尿、降壓、維持心室血容量等作用，是反映機體心功能的經典指標，其臨床價值已在肺部感染并發心力衰竭患者的臨床結局預測中得到證實[15-16]。本研究發現，APACHEⅡ評分、PCT和BNP是影響老年重癥感染患者預后的獨立危險因素，且三者之間均存在明顯相關性，提示APACHEⅡ評分、血清PCT和BNP水平過高會增加患者不良預后的發生風險。究其原因在于：(1)當機體發生感染后，在內毒素等細胞因子誘導下，PCT濃度迅速升高，通過結合感染患者機體內的糖蛋白配體，可加劇氧化應激損傷[17]；(2)老年重癥感染患者因肺通氣出現異常，多種血管活性物質會增加肺循環阻力，從而導致心臟負荷增加，而治療過程中的應激反應也會使心臟代償性工作，使得心率加快、血壓升高，引發心功能異常，使BNP水平升高[18]。本研究ROC曲線分析結果顯示，PCT、BNP、APACHEⅡ評分及聯合檢測的AUC值分別為0.862、0.88、0.7949和0.907，且三者聯合檢測的特異度高于單獨檢測，提示聯合運用PCT、BNP和APACHEⅡ評分可提高患者臨床預后的預測價值。因此，臨床可考慮在早期對老年重癥感染患者的血清PCT、BNP水平及APACHEⅡ評分進行評估，并及時采取針對性措施進行治療，以提高患者預后質量。

綜上所述，PCT、BNP和APACHEⅡ評分均可作為老年重癥感染患者預后的評價指標，聯合運用PCT、BNP和APACHEⅡ評分可進一步提高診斷特異度。本研究為回顧性分析，且研究樣本數量有限，對研究結果可能存在一定影響，今后將擴大研究樣本并進行前瞻性研究，對研究結果進行驗證與深入研究。