基于四氣五味理論芻議脾胃系病證用藥

劉慧麗

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

制方遣藥有以君臣佐使為依據者，有以功效為依據者，有以歸經為依據者，四氣五味理論，為中藥藥性核心理論之一，對指導制方遣藥亦有重大意義。無獨有偶，以藥之氣味理論臨證遣方，亦可以氣味之偏勝，達診療疾病、補偏救弊之效[1-2]。脾胃居中央，主四時，為氣血生化之源，后天之本，氣機升降之樞。脾胃不和，則他臟不安。本文從氣味角度闡釋四氣五味與脾胃二者間的關系，旨在明確藥之氣味在病證遣方用藥時具有重要意義。

1 四氣五味理論的溯源

1.1 四氣之溯源

“四氣”一詞始見于《禮記》，書云：“后發以聲音……動四氣之和，以著萬物之理?！钡囱悦魉臍饩唧w含義?！饵S帝內經》為現存最早的中醫理論的典籍，其從哲學及自然角度描述四氣，并非單指藥之四氣[3]。如《素問·五常政大論》曰：“氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守”。書中雖未言及具體藥物的寒熱溫涼屬性，但對后世指導寒熱病證用藥具有重要價值?！渡褶r本草經》之序例篇章中，首次將四氣與藥物直接聯系起來，其載：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣?！贝送猓瑫杏旨尤搿捌叫浴?。中醫學歷來注重人與自然的整體觀，為與春夏秋冬對應，故四氣代指寒熱溫涼，一直沿用至今。

1.2 五味之溯源

西漢以前，藥之五味理論框架已見雛形。春秋時期，已有典籍記載，如《周禮》謂：“以五氣養之，以五藥療之，以五味節之”。但此時五味并非指酸、苦、甘、辛、咸五種滋味，而是多于五種，甚至高達七種。由于春秋戰國時期深受五行思想的影響，遂將五味進行五行歸屬分類?！渡袝分惺状蚊鞔_五味的具體內容，為酸、苦、甘、辛、咸，其與五行對應關系為木-酸、火-苦、土-甘、金-辛、水-咸。而后，《黃帝內經》等醫學典籍大多引征此理論，并與五臟聯系，誠如《黃帝內經·素問》曰：“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入。”文獻表明，西漢及西漢之前，由于時代背景與哲學思想的影響，五味指飲食之滋味，未與中藥之五味直接聯系，直至《神農本草經》記載中藥與氣味之間密不可分，又歷經前賢繼承發揮，五味理論始對臨證用藥大有裨益。

2 藥之四氣五味簡述

藥性是指藥物的偏性，是古人從醫療實踐中反復驗證，總結出來的理論，是對中藥功效的歸納概括。四氣五味作為其核心理論之一，豐富了對藥效的認識。藥之四氣五味理論最早在《神農本草經》記載。藥之四氣也稱四性，指寒、熱、溫、涼四種性質，是歸納藥物寒熱屬性的理論[4]，以藥物的偏性，糾正機體臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，達到治療目的。即《本草經集注》所言：“治寒以熱藥，治熱以寒藥。”如溫熱藥附子、干姜、肉桂等，用于治療手足厥冷、脾胃虛寒、陰寒內盛等寒性病證；寒涼藥如黃連、金銀花、知母等，用于治療火熱病證。藥之五味指酸、苦、甘、辛、咸五種最基本滋味，廣義之五味亦包括淡味和澀味。五味既指藥物本身之滋味，亦指藥物功能彰顯之味[5]。究其功效原因[6]，大致有以下五點：其一為藥物本身的滋味；其二為五行歸屬；其三為藥物的功效作用趨勢；其四為毒性反推；其五為以類相推。故此，五味之酸者能收能澀，可治遺精、遺尿、久咳等證；苦者能瀉能燥能堅，可治大便不通、濕熱下注、陰虛火旺等證；甘者能補能和能緩，可治脾胃氣虛、吐瀉轉筋等證；辛者能行能散，可治外感、氣血壅滯等證；咸者能下能軟，可治癭瘤、瘰疬等證。

3 四氣五味與脾胃

3.1 升降既濟以平衡氣機

脾胃位居中焦，燮理氣機，為氣機升降之樞，氣血生化之源，諸家論著皆強調脾胃在人體起著舉足輕重的作用。誠如《黃帝內經》所言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄捌⒄咄烈玻沃醒?，常以四時長四臟?！薄毒霸廊珪芬嘌裕骸啊且晕迮K中皆有脾氣，而脾胃中皆有五臟之氣。”氣機在人體表現形式為升降出入，在藥物則體現在藥性的升降浮沉，升浮為陽，沉降為陰[7]。四氣中，溫升熱浮屬于陽，涼降寒收屬于陰；五味中，辛者散甘者緩為陽，酸者收苦者泄咸者下為陰。《四圣心源》指出：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也，土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。”若脾不升，胃不降，中焦氣機升降失常，則生痞滿、?脹等病證，應以性溫熱味辛甘之品助脾升，以性寒涼味酸苦咸之品以助胃降，而具體運用時，需先準確辨證，再依據四氣五味遣方擇藥，使氣機歸于平衡。

3.2 補虛瀉實以調整陰陽

詳察疾病虛實，對認知疾病及診治疾病具有重大意義。有關虛實理論的記載，醫家典籍探幽尋勝，如《黃帝內經》言：“百病之生，皆有虛實”“邪氣盛則實，精氣奪為虛”，皆強調了辨別虛實在分析疾病發生發展及診治中的重要性。其治療原則也已在《內經》提出：“實則瀉之，虛則補之”。脾胃系疾病亦須詳辨虛實，其虛者可用氣溫熱、味甘補之，其實者可用氣寒涼、味辛、苦瀉之。誠如《輔行訣臟腑用藥法要》所言：“脾德在緩，故經云：以甘補之，辛瀉之?！庇秩纭夺t學心悟》謂：“脾欲緩，急食甘以緩之，以甘補之，以苦瀉之。”“脾胃：味甘補，苦瀉；氣溫熱補，寒涼瀉?！痹敳焯搶崬楸娌≈尾〉幕緶蕜t，然而，在臨證中往往病機虛實夾雜者多，純虛者或純實者少。故遣藥制方時，應熟知藥性，以防重補重瀉之弊。

3.3 燥濕相濟以平衡陰陽

脾胃燥濕既濟，以維持陰陽平衡?！堕L沙藥解》云：“太陰之濕濟陽明之燥，陽明之燥濟太陰之濕，燥濕調和，中氣輪轉，是以胃納脾消，吐利不作。”脾濕可潤胃燥，使陽明戊土潤而不燥，則胃氣下降，并行傳導之職。胃燥可溫脾濕，使太陰已土溫而不寒，則脾氣上升，并行運化之職[8-9]。脾為陰土，主濕，若運化失職，清濁不分，則生飧瀉、水腫、帶下過多等水濕病證。濕為陰邪，應選用辛、溫、苦之品祛濕。《臟腑標本寒熱虛實用藥式》將脾濕分為本濕和標濕，本濕以燥中宮、潔凈府之法除之。燥中宮意指燥濕，用苦溫之品燥之，經云：“脾苦濕，急食以苦燥之。”藥如白術、橘皮、白豆蔻之屬。潔凈府意指使濕從小便祛之，用甘淡之品滲之，如茯苓、豬苓、木通之類。標濕為脾之經絡受濕困者，以開鬼門之法使濕從汗而解，用辛溫之風藥勝之，經云：“風能勝濕”，藥如葛根、防風、獨活等。胃為陽土，主燥，多氣多血，易化熱化燥化火，傷津耗氣。胃火有虛實之別，實者亢盛，熱灼津液，則口干口渴；火熱之邪，灼傷血絡，則吐血、便血。虛火旺盛，則生中嘈雜、饑不欲食之證。實火者以苦寒之品瀉之，如大黃、黃連、芒硝等，陰火虛以甘寒清補，如麥冬、天冬、沙參等。

4 四氣五味指導病證用藥

4.1 甘溫以扶中焦之陽

經云：“形不足者，溫之以氣”，又云：“虛者補之，勞者溫之”，針對脾胃虛寒導致的脘痞納呆、脘腹冷痛、呃逆泄瀉、倦怠乏力等病證，應予以溫養之法[10]。如補中益氣湯中之黃芪、人參、炙甘草；附子理中丸中之附子、干姜；黃芪建中湯中之黃芪、飴糖、生姜、大棗等。運用甘溫扶陽之法時，需據罹患病證采用多法結合，才能取得佳效，如合用辛、酸味之品，達辛甘化陽、酸甘化陰之效。

4.2 甘涼養胃陰清胃火

胃喜潤惡燥，以通為補。《素問》云：“燥者濡之”，葉天士則創立甘涼通補胃陰學說[11]，在《臨證指南醫案》指出：“甘濡潤，胃氣下行”“甘涼養胃為穩”。胃陰不足，則胃絡不通，胃氣不降，易生呃逆、不欲飲食、胃中嘈雜之證，運用甘寒或甘涼之品滋胃津、養胃陰、清虛火，可效如桴鼓。如麥門冬湯重用麥冬以生胃津；益胃湯、沙參麥冬湯伍以沙參、玉竹、麥冬等養胃陰。然滋膩藥多用有礙胃之弊，可輔辛味藥如陳皮以求滋中兼通，補而不滯。

4.3 辛苦以祛中焦之濕

濕指因機體水液代謝障礙而產生的病理產物，又有內濕與外濕之別[12]，前者與脾關系密切，后者多責之外邪。按寒熱劃分，又可分為寒濕及濕熱，寒濕予以辛苦溫以燥濕，濕熱以辛苦寒以燥濕。如《內經》云：“濕淫于內，治以苦溫”，又如《本草綱目》記載：“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛”，《臨證指南醫案》指出：“以苦辛寒治濕熱”，是故寒濕者，可用苦溫之蒼術、白術、陳皮等，方如二陳湯、平胃散之類。濕熱者，可用黃連、黃柏、苦參等苦寒藥，方如連樸飲、二妙散，可伍甘寒類藥，淡滲泄之，從小便祛之，給邪之出路，方如六一散。

4.4 辛苦斡旋中焦氣機

“辛苦法”雛形始見于《黃帝內經》[13]，后仲景創制半夏瀉心湯為辛開苦降法之代表方。誠如《重訂廣溫熱論》言：“味辛質滑，流利氣機”，《臨證指南醫案》亦曰：“苦以降氣”。故此，辛苦之味可助氣機周流一身?！端氖バ脑础穼⒅袣庖暈闅庵?，是氣機升降之樞紐。辛為陽，宣散開通，助脾之清氣左升；苦為陰，清泄降逆，助胃之濁氣右降。脾胃不和則五臟不安，五臟為一整體，中氣運轉正常，其余四臟則各司其職，各安其所，繼而使肝氣升發、肺氣下降、心火下移、腎水上升[14]。

4.5 寒熱并用平衡臟腑陰陽

寒熱并用思想首見于《內經》，仲景則秉承《內經》之宗旨創立諸多寒熱合用方劑，如黃連湯、烏梅丸、大黃附子細辛湯等。寒熱并用法適用于寒熱錯雜之病證，寒熱錯雜證按其病變部位可分為上熱下寒、表熱里寒等；按其真假性包括真寒假熱、真熱假寒；在脾胃系疾病中則包含胃熱腸寒、胃熱脾寒[15]等，以上病機責之臟腑陰陽失衡。故診療時，應當審察病證寒熱主次、病位主次、真假寒熱以遴選藥物。單純寒熱病證以“治熱以寒，治寒以熱”為診治宗旨，使用寒熱并行之劑，使藥物各循其道，以奏寒熱平調之效。針對真寒假熱或真熱假寒，可予以反佐法[16], 方如白通加豬膽汁湯。

綜上所述，四氣五味理論為醫者提供擇藥治病的新思路，正如繆希雍所云：“物有味必有氣，有氣斯有性”，李杲謂：“凡藥之所用，皆以氣味為主”。氣與味相互聯系，相互作用，既相輔相成，又相反相成，臨證需注重“性味合參”。本文根據四氣五味理論內容，歸納總結出甘溫以扶中焦之陽、甘涼養胃陰清胃火、辛苦以祛中焦之濕、辛苦斡旋中焦氣機、寒熱并用平衡臟腑陰陽五種用藥法度，旨在為臨證用藥提供參佐。依據氣味制方遣藥，不可拘泥于脾胃系病證，用藥時亦不可拘泥一藥一氣一味，一種藥物往往集多種氣與味，須輔佐他藥，使藥性發揮到極致，臨證才可奏桴鼓之效。