青年肝癌臨床特點及治療的研究進展

陳 龍，張 騰，劉子東，潘光棟*

（1. 桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001 ；2.柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

肝癌在臨床上較為常見。肝細胞癌占原發性肝癌的85% ～90%[1]，因此本文中的肝癌指肝細胞癌。全球惡性腫瘤狀況報告（Globocan2020）顯示，肝癌是2020 年全球第六大最常診斷的癌癥，也是第三大癌癥死亡原因，約有90.6 萬新發病例和83 萬死亡病例，其中約一半新發病例及死亡病例來自中國[2]。有關研究表明，肝癌居我國惡性腫瘤發病率的第4 位，惡性腫瘤相關死亡率的第2 位[3]。目前國內外尚無統一的青年人的年齡定義標準，根據2018 版NCCN 青少年和青年腫瘤學臨床實踐指南及相關文獻[4-5]，本文采用40 歲作為青年肝癌的年齡上限。目前癌癥研究的重點是兒童和老年人的癌癥，相對而言，對青年人發生的癌癥的研究較少[5]。與中老年患者的肝癌相比，青年肝癌缺乏早期特異性臨床表現，起病較隱匿，比其他年齡段惡性程度高，腫瘤生長快[6]，且青年人壓力大，對身體警惕性不高，抵抗不適能力強，容易忽視自身不適，導致肝癌漏診率高。大多數青年病人剛踏入社會就業或創業剛起步，可能比其他年齡段肝癌患者承擔更多的社會經濟壓力；同時青年病人容易產生悲觀、恐懼等負面情緒和對其家庭的情感負擔，值得臨床關注[7]。本文將青年肝癌發病特點及治療方法做一綜述。

1 青年肝癌的發病特點

一般認為，青年肝癌中男性居多，王艷等[8]報道青年肝癌的男女比例為4.31:1 ；Dhanasekaran R 等[9]報道中男性的發病率是女性的2 ～4 倍。青年男性易患肝癌的原因可能是因為男性容易暴露于致癌因素，先天性遺傳因素及后天獲得性因素與女性不同等。青年肝癌生長常呈現隱匿性，腫瘤增長速度快，但青年人忍耐力強，不重視肝部不適，普查或體檢少，當癥狀嚴重至醫院就診時，肝癌已發展至中晚期。青年肝癌無特異性臨床表現，具有分化程度低、惡性程度高、進展快、首次就診手術根治性切除機會少、存活期短、復發率高、預后差的特點。肝癌與HBV 感染密切相關，有研究表明，青年肝癌患者肝炎病毒陽性率要高于老年肝癌患者，提示乙肝病毒感染在青年肝癌致病因素中可能起著重要作用[10]。腌制食品、煙熏食品、酒類等與肝癌存在正相關關系，可能增加肝癌的發生風險[11]，而青年人聚會多，聚會時飲酒多，喜愛食用腌制食品、煙熏食品等，這也可能是青年發生肝癌的因素之一。目前公認的診斷肝癌的主要血清學標志為血清甲胎蛋白（AFP）,AFP 可以通過促進一些常見基因組改變，影響肝癌細胞DNA 合成以及RNA 的代謝和翻譯機制，從而影響肝癌預后[12]。一些研究表明，血清中較高的AFP 水平與較差的肝癌預后相關[13]。此外，有研究表明，大多數青年肝癌患者AFP水平較高[14]。故青年肝癌患者血清AFP 水平越高，提示肝癌惡性程度就越高，可能預后越差。

2 青年肝癌的診斷

青年肝癌的診斷和其他年齡段肝癌診斷無明顯區別，分為病理學診斷及臨床診斷兩種，一種是根據患者組織病理學檢查做出的病理診斷，另外一種是根據患者影像學檢查及血清學分子標志物做出的臨床診斷[1]。

3 青年肝癌的治療

青年肝癌和其他年齡段肝癌有著類似的治療方式，包括切除或肝移植的手術治療、局部消融治療、經動脈化療栓塞治療、放射治療、系統治療等。但由于青年肝癌病人的原發腫瘤生長迅速，腫瘤分期更傾向于晚期，侵襲力極強，短時間內即侵犯門靜脈，且較易出現轉移等，治療方式有一些不同。

3.1 外科手術治療

對于青年肝癌，外科手術治療是病人獲得長期生存最重要的手段，同時手術治療是目前可能治愈的唯一手段，主要包括肝切除術和肝移植術。

3.1.1 肝移植術 從理論上講，肝移植是治療青年肝癌最好的選擇，因為它可以同時治愈腫瘤和潛在的肝硬化[15]，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術切除及局部消融的早期肝癌病人。雖說我國的肝移植術數量居世界第二位，同時患者的長期預后也達到了國際領先水平[16]。但是肝臟供體的難題仍限制肝移植手術的發展，我國器官移植的供體主要來源于公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death DCD）, 肝供體較少[17]，使得青年肝癌患者能接受肝移植機會少。同時肝移植也是一種經濟負擔較重的治療方式，肝移植平均手術費用約為60 萬元，個人通常負擔其中80% 的費用[18]，并不是每一個家庭都能承受。肝供體、移植費用等各種因素仍限制青年肝癌患者肝移植的進一步發展，需要建立一套合理的系統去解決此類問題，促進青年肝癌肝移植發展。

3.1.2 肝切除術 截至目前，外科切除仍然是青年肝癌局部治療的首選方式。外科切除的關鍵在于在保留足夠肝體積的同時，也必須遵循徹底清除病灶的基本原則，并且應盡量減少手術并發癥等[19]。但青年肝癌患者具有特殊性，其發病隱匿、進展快、預后差，多數發現時已失去了手術機會[20]。對于不可切除的發展青年原發性肝癌，可以借助新型藥物、TACE、外放射等技術實現“轉化”，以促進腫瘤降期，從而使部分病人獲得手術切除的機會[21]。

3.2 局部消融治療

外科手術是青年肝癌的首選治療方法，但因青年肝癌確診時部分病人已處于中晚期，喪失手術切除機會。近年來廣泛應用的局部消融治療，具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切的特點，使一些不適合手術切除的青年肝癌病人亦可獲得治療機會。

3.3 經動脈化療栓塞術

經動脈化療栓塞術是指將導管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，以適當的速度注入適量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使用抗癌藥物或藥物聯合微粒、微球進行栓塞可起到化療性栓塞的作用，此療法被稱之為TACE（transcatheter arterial chemoembolization），是肝癌中期患者的一線治療方法[22],也適用于青年肝癌患者。Wang J 等[14]研究報道，對于中晚期青年肝癌患者，TACE 比系統治療更有效果。王艷等[8]研究發現，手術聯合TACE 治療能夠顯著延長患者的生存期，使患者生存獲益。血清 GGT 可用于預測TACE 治療青年肝癌患者的預后。

3.4 放射治療

放射治療（簡稱放療）分為利用放療設備產生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射的外放療和利用放射性核素，經機體管道或通過針道植入腫瘤內的內放療。放射治療是青年原發性肝癌治療的常規且重要的手段之一。隨著科學技術的進步，相信越來越多青年原發性肝癌患者可以從放射治療中獲益。

3.5 系統治療

對于晚期青年原發性肝癌病人，有效的系統治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，延長生存時間，但是目前系統治療的效果通常較差。系統治療主要包括一線治療（索拉非尼、侖伐替尼、系統化療等）、二線治療（瑞戈非尼、免疫調節劑、各種單克隆抗體等）及中醫中藥治療等。

青年原發性肝癌分化程度低，惡性程度高，進展快，預后差，治療青年原發性肝癌不能采取單一的治療方式，而應采用多種治療方法、多個學科一起聯合治療。因此，青年原發性肝癌的診療須加強重視肝膽外科、介入科、病理科、影像科、腫瘤科等多學科診療團隊（Multi disciplinary team, MDT）的模式[15]，從而避免單科治療的局限性，促進學科交流。

4 結語

青年肝癌不僅缺乏早期特異性臨床表現，而且手術機會少、治療效果差，值得臨床關注。同時青年肝癌早期診斷率低，應增大對青年人的體檢篩查力度，強化青年高危患者對肝癌的警惕性和自動就診的意識，以便更有效地做到青年肝癌的早期發現，早期診斷，早期治療。隨著醫學科學不斷發展，不斷探索、實踐和研究，越來越多的治療方法已經被發現及運用在青年肝癌的治療中，不過部分治療方法還處于動物試驗階段或未在臨床上廣泛使用，需要進一步發現及研究。