卒中相關性肺炎的研究進展

孟歡歡，盧海濱，申可心，張 雷

（承德醫學院護理學院，河北 承德 067000）

腦卒中是由于腦循環障礙導致腦功能缺損的一組神經系統疾病，是臨床上常見的腦血管疾病。因其起病急、并發癥復雜等特點，目前已經成為我國居民致殘與致死的首要原因[1]。腦卒中患者常并發感染，其中肺部感染極為常見，Hilker 等[2]于2003 年首次提出卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念。SAP是腦卒中患者致死的獨立危險因素[3]，有效地預測、預防SAP 的發生可改善患者的不良臨床預后。本文就SAP的診斷標準、危險因素、評估工具及護理措施的研究進展綜述如下。

1 SAP 定義及診斷

目前, 國內外對SAP 的定義及診斷尚未達成共識。多數SAP 研究以醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）作為診斷標準。英國SAP 專家共識組（Pneumonia in Stroke Consensus Group,PISCES) 將SAP 定義為：腦卒中患者發病7d 內發生的下呼吸道感染[4]。腦卒中發病7d 后發生肺炎的住院患者，應遵循醫院獲得性肺炎的診斷標準。研究[5]顯示，腦卒中并發下呼吸道感染的發病率為42.55%，遠高于我國HAP 的發病率(1.3%～3.4%)。SAP 與HAP 在一定程度上存在交叉，但SAP 特指發生腦卒中后的患者且具有較窄的發病時間窗。而HAP 的患病人群則更廣泛,并且不包括入院后48小時內發生的肺炎。由此可見，兩者存在著明顯的差異。

2 SAP 的危險因素

2.1 神經功能缺損

神經功能損傷與腦卒中患者發生SAP 的可能性密切相關。鄧毫斌等[6]研究發現急性腦卒中住院患者SAP的發生率為18.89%, 而神經重癥監護室SAP 發病率為66.2%，可能與重癥監護室患者中樞神經系統損傷較重、意識障礙有關。孫悅等[7]通過對1129 例急性腦卒中患者的SAP 危險因素進行分析發現，神經功能缺損嚴重會導致SAP 發生風險的增加。此外，出血性腦卒中患者較缺血性腦卒中患者更易發生SAP，這與腦出血后下丘腦功能受損, 導致肺呼吸道血管功能紊亂、神經免疫能力下降有關。

2.2 吞咽障礙

吞咽功能障礙是誘導腦卒中患者發生SAP 的獨立危險因素。研究[8]表明，吞咽障礙使腦卒中患者發生肺部感染的風險提高了4.69 倍，進一步提升了SAP 的發生率。吞咽功能障礙還會引起營養不良、脫水、窒息等并發癥，嚴重影響腦卒中患者的生活質量及病情恢復, 甚至危及生命。伴有誤吸的腦卒中患者較單純吞咽障礙的腦卒中患者具有更高的發生SAP 的風險。

2.3 年齡與性別

研究[9]表明，男性腦卒中患者比同齡女性腦卒中患者發生SAP 的風險更大，可能與雌激素發揮神經保護作用、調節中風后的免疫反應有關。Cugy 等[10]對5022 例腦卒中住院患者進行研究，結果顯示患者年齡在70 歲以上是SAP 的獨立危險因素，老年患者隨著年齡的增加，肺部發生生理性變化、對病原菌的抵御能力下降，導致發生SAP 的風險相對增加。

2.4 合并基礎疾病

大量研究表明，合并高血壓、糖尿病、COPD 等基礎疾病的腦卒中患者，其發生SAP 的風險也會增加[11]。研究[12]發現，腦卒中后急性期重度高血壓是SAP 的獨立危險因素，其發生SAP 的風險較正常高血壓患者增加了2.747 倍，但兩者間的獨立相關機制尚不清楚，可能與交感神經過度興奮有關。伴有糖尿病的腦卒中患者由于血漿滲透壓高，病原菌在高血糖環境下大量繁殖[13]，因此發生SAP 的風險明顯增高。鄭雄偉等[14]通過對117例腦卒中住院患者進行多因素回歸分析后表明，腦卒中患者合并COPD 會導致SAP 的發生風險增加。COPD 患者機體免疫力降低、肺功能下降, 咳嗽反射遲鈍導致氣道內分泌物不易排出, 進而可引起肺部感染。

2.5 其他危險因素

與發生SAP 相關的危險因素還包括氣管切開、心房纖顫、低蛋白血癥、預防性使用抗生素、抑酸藥物的使用等。同時具有2 個或2 個以上的危險因素的腦卒中患者發生肺炎的幾率為75.6%。而在發生肺炎的腦卒中患者中，90.9% 的患者伴有2 個或更多的危險因素[15]。

3 SAP 的評估工具

3.1 A2DS2 量表

Hoffmann 等[16]通過對德國15335 例缺血性腦卒中患者的研究, 編制了用于預測SAP 發生的A2DS2量表，該量表包括5 個評分項目，共計10 分。當A2DS2量表評分≥4 分時，預測SAP 的敏感性和特異性分別為91%和57%, ≥5 分時分別為83% 和72%。隨著A2DS2評分的增高, 老年腦卒中患者的肺炎發生率也逐漸升高。相關文獻[17]報道，該量表具有良好的特異性和敏感性, 能夠有效預測SAP 的發生風險，可作為臨床評估腦卒中患者發生肺炎的有效工具。

3.2 PANTHERIS 量表

Harms 等[18]通過對神經內科重癥監護室急性缺血性腦卒中患者進行隊列研究，編制了用于預測大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA) 供血區急性缺血性腦卒中患者肺炎的量表。該量表包括4 個評分項目，共計12 分。PANTHERIS 量表通過患者的易評估因素來預測SAP 的發生，其鑒別校準能力較強，但尚需進行外部驗證。目前我國對此量表的研究較少, 因此仍需對其適用性進行探討。

3.3 AIS-APS 量表

Ji 等[19]制定了用于預測急性缺血性腦卒中后SAP的AIS-APS 量表，根據AIS-APS 評分，可將患者分為低危組(0 ～13 分)、中危組(14 ～20 分)、高危組(21 ～35分)。朱剛等[20]研究發現，隨著AIS-APS 評分的升高，患者發生SAP 的風險也相對增加，這為缺血性腦卒中患者SAP 危險分層提供了依據。但AIS-APS 量表評分項目較多，評分過程相對繁瑣，有待進一步簡化改進。

3.4 其他評估量表

Kwon 等[21]編制了腦卒中后肺炎預測評分量表，患者評分越高，30d 內發生SAP 的風險則越大。但該量表編制過程中所納入的樣本量較小，且未將危險因素進行詳細分層。Smith 等[22]基于英國23199 例腦卒中患者的數據制定了一種評估腦卒中后肺炎風險的量表, 該量表應用簡單，對缺血性腦卒中患者發生SAP 的校準能力較強，但對出血性腦卒中患者發生SAP 的鑒別能力較差。

4 SAP 的預防措施

4.1 喂養管理

預防腦卒中患者發生SAP 的關鍵在于防止誤吸。對于吞咽困難、有誤吸風險的患者應盡早進行腸內營養治療，將鼻飼管置于食管、支氣管內是喂養的嚴重并發癥之一，可導致SAP 的發生。X 線檢查是判斷喂養管位置的金標準，首次對意識障礙、咳嗽反射減弱的患者喂養前應進行X 線檢查核實喂養管的位置[23]。研究[24]表明，采用進食時插管、進食結束后拔管的間歇性鼻飼法，可維持患者消化道的正常生理結構，提高其吞咽功能。

4.2 吞咽功能訓練

腦卒中患者的吞咽功能障礙主要在口腔和咽部, 因此訓練影響吞咽功能的相關肌群至關重要。針對無意識障礙、生命體征平穩的患者，可對其進行吞咽功能訓練。周玉妹等[24]對60 例腦卒中吞咽障礙患者進行吞咽功能康復護理訓練，結果顯示干預組的吞咽功能狀況較對照組明顯改善，表明吞咽康復訓練可有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。

4.3 氣道管理

對于意識清醒的患者，應指導其進行呼吸肌功能鍛煉。昏迷患者按需吸痰，及時清理氣道內分泌物。吸痰操作應嚴格遵守無菌操作原則，2 次吸引間應給予患者氧氣吸入，以防血氧過低[25]。因痰液較多導致低氧血癥( 氧分壓≤60mmHg)、經鼻導管或面罩吸氧不能改善者，需置入人工氣道引流痰液。

4.4 一般護理

嚴格遵守無菌操作原則，避免交叉感染的發生。保持口腔內清潔濕潤，及時清除口鼻部分泌物及嘔吐物，減少對口腔定植菌的誤吸，進而減少SAP 的發生；用0.9%氯化鈉溶液棉球對患者進行口腔護理。良好的口腔護理措施可有效保持腦卒中患者的口腔清潔, 提高患者的舒適度并預防SAP 的發生。

5 小結

SAP 是腦卒中后嚴重的并發癥，與腦卒中患者神經功能預后不良以及死亡率的升高都有著密切的關系。近年來關于SAP 的研究已取得一些進展，但關于SAP 的診斷標準仍存在爭議, 導致相關臨床研究結果之間存在顯著的異質性。SAP 評估量表作為SAP 的預測和評估工具雖然有著重要的臨床價值，但這些量表是否在腦卒中患者中普遍適用仍需在前瞻性臨床試驗中進行驗證。加強護士SAP 知識的培訓，制定規范的護理操作流程，對減少腦卒中患者SAP 的發生、改善患者的不良臨床預后及提高患者的生命質量均具有重要的臨床意義。