淋巴結(jié)中彈性超聲分布診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移的價值

包迪 葉新華 劉輝 高曼麗 張惠敏

乳腺癌是威脅婦女健康的主要疾病之一，研究表明，乳腺癌有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是評價預(yù)后最重要指標(biāo)。對腋窩淋巴結(jié)的評估是臨床選擇治療方式的重要依據(jù)，明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對疾病的評估、準(zhǔn)確分期、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后的治療都至關(guān)重要。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)，是指最先接受腫瘤淋巴引流和最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[1, 2]。目前乳腺癌的外科治療領(lǐng)域中，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)備受關(guān)注。研究表明，SLNB能夠較好地預(yù)測腋淋巴結(jié)狀態(tài)[3, 4]。判斷前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的檢查一般有觸診、超聲波、鉬靶、CT(計算機(jī)斷層掃描)、MRI(磁共振成像)、PET(正電子發(fā)射斷層掃描顯像)等。腋窩淋巴結(jié)觸診，目前是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估主要方法之一，但是明顯受淋巴結(jié)的位置、大小、質(zhì)地及醫(yī)師臨床經(jīng)驗等影響，準(zhǔn)確性不高[5, 6]；鉬靶是診斷乳腺癌及進(jìn)行乳腺普查的主要并廣泛采用的影像學(xué)檢查方法，但對腋窩只能部分拍攝，且利用X射線對身體的傷害較大；CT亦是應(yīng)用射線，輻射劑量大，且軟組織分辨率欠佳；MRI雖然軟組織分辨率高，無放射性損傷，但檢查程序復(fù)雜、耗時、費用昂貴[7]；PET從分子代謝的角度判斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對淋巴結(jié)性質(zhì)判斷能夠提供更多信息，但空間分辨率較低，存在一定的假陰性，同時炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)增生等病變由于其代謝旺盛，可表現(xiàn)為假陽性，且該手段同樣存在復(fù)雜、耗時、價格昂貴及放射性損傷的缺點[8, 9]。和其他影像技術(shù)相比，超聲成像技術(shù)具有簡單、方便、重復(fù)性好、費用低、無輻射以及病人容易接受等優(yōu)點。本研究旨在采用超聲彈性成像技術(shù)檢查健康志愿者正常淋巴結(jié)和乳腺癌患者腋窩轉(zhuǎn)移行淋巴結(jié)，分析健康人群腋窩淋巴結(jié)的典型顏色分布彈性圖，并探討彈性成像檢查在乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院進(jìn)行乳腺體檢，且乳腺檢查未發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)果的165名健康女性作為對照組(組1)，隨機(jī)抽取健康受試者接受腋窩淋巴結(jié)超聲彈性成像檢查。30例在乳腺外科住院治療，且手術(shù)病理學(xué)證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者作為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(組2)，年齡32～74歲，平均(58.5±10.67)歲；病灶直徑0.7～5.2 cm，平均(1.93±0.32)cm。患者均行高頻二維超聲、多普勒超聲、超聲彈性成像檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)淋巴結(jié)為實性、囊實性為主；(2)資料完整者；(3)超聲檢查7 d內(nèi)行手術(shù)切除進(jìn)行病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入前接受治療者；(2)妊娠期、哺乳期女性；(3)未行手術(shù)病理學(xué)檢查。

1.3 儀器與方法 儀器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，11 L、9 L線陣探頭，預(yù)設(shè)乳腺檢查參數(shù)，探頭頻率分別為4～11 MHz、3～9 MHz。囑患者仰臥位，雙臂上抬外展，充分暴露兩側(cè)乳房及腋窩。先行雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)行高頻二維超聲檢查，觀察是否有淋巴結(jié)腫大，以高頻探頭觀察其大小、數(shù)量、形態(tài)、長短比(L/S)及內(nèi)部回聲，然后采用彩色多普勒血流顯像觀察淋巴結(jié)內(nèi)血流情況及分布。然后切換至彈性成像模式進(jìn)行超聲彈性成像檢查，探頭盡可能輕觸淋巴結(jié)，方向與皮膚垂直，待圖像穩(wěn)定保存UE圖像，并記錄腋淋巴結(jié)的彈性評分。排除融合的淋巴結(jié)病灶、壞死液化、深度過深等影響彈性評分的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)均由2位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行彈性評分與分析。2D-US判斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)淋巴結(jié)至少表現(xiàn)下列1條特征高度懷疑存在腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)長短軸比L/S<2；皮質(zhì)厚度≥3 mm或非對稱性增厚；腋窩異常低回聲；血流類型為周邊型或混合型血流；血流豐富程度為Adler 2～3級。UE評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，1分:淋巴結(jié)內(nèi)全部綠色或少許藍(lán)色，2分:散在藍(lán)色區(qū)域<45%；3分：藍(lán)色區(qū)域≥45%；4分，藍(lán)色區(qū)域占據(jù)整個淋巴結(jié)，邊緣有或無綠色。其中1～2分為反應(yīng)性淋巴結(jié)，3～4分為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算不同檢查方式判斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性，并采用McNemar檢驗比較3種方法的敏感度、特異度，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料 與組1比較，組2年齡更大[(58.5±10.67) 歲vs (50.2±12.9)歲，P=0.017]，體重指數(shù)更高[(28.0±5.2)vs(24.8±4.5)kg/m2，P=0.012]，2組受試者淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(觸及腫塊率:13.3% vs 11.6%，P=0.690; 觸診疼痛率 0 vs 2.4%，P=0.982)。

2.2 2組B超特征和多普勒特征比較 2組受試者淋巴結(jié)水平尺寸和髓質(zhì)直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者垂直尺寸顯著大于健康志愿者(P=0.013)，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者皮質(zhì)寬度明顯大于健康志愿者(4.2±0.9 mmvs 1.4±0.2 mm，P<0.001)。此外，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者皮質(zhì)-髓質(zhì)比、垂直-水平尺寸比也顯著大于健康志愿者(P<0.001和P=0.002)。健康志愿者和乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者皮質(zhì)>3 mm的比例分別為3.1%和40%(P<0.001)。見表1。

表1 健康志愿者和乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者B超特征和多普勒特征比較

2.3 2組超聲彈性成像圖比較 組1淋巴結(jié)皮質(zhì)主色調(diào)為黃色(1.2%)、綠色(13.9%)、藍(lán)綠色(64.2%)和藍(lán)色(20.6%)，無紅色顯示；組1髓質(zhì)超聲彈性結(jié)果相似(相應(yīng)數(shù)值分別為3.0%,15.8%,73.9% 和 73.2%，也無紅色顯示)。多因素分析(P=0.004)顯示，皮質(zhì)和髓質(zhì)顏色分布顯著不同，成對數(shù)據(jù)比較時，皮質(zhì)比髓質(zhì)顯示出更多的藍(lán)色(即硬度更高)。組2淋巴結(jié)皮質(zhì)主要色調(diào)為藍(lán)綠色(40.4%)或者藍(lán)色(60%)，無黃色、綠色或者紅色顯示。組2髓質(zhì)2組受試者超聲彈性成像結(jié)果比較表明，髓質(zhì)顏色分布無顯著差異，而2組受試者皮質(zhì)顏色分布具有顯著差異(P=0.005)。與健康志愿者淋巴結(jié)相比，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)藍(lán)色程度明顯更高(60.0% vs 20.6%，P=0.005)。檢測結(jié)果顏色為黃色6.7%、綠色33.3%、藍(lán)綠色53.3%和藍(lán)色6.7%。多因素分析也顯示乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者皮質(zhì)和髓質(zhì)顏色分布顯著不同(P=0.005)。見表2、3。

表2 2組淋巴結(jié)皮質(zhì)顏色比較 例(%)

表3 2組淋巴結(jié)髓質(zhì)顏色比較 例(%)

2.4 高頻二維超聲、多普勒超聲、超聲彈性成像和臨床檢測的靈敏度和特異性 分析單一標(biāo)準(zhǔn)有效性時發(fā)現(xiàn)高頻二維超聲檢測寬度>3 mm的皮質(zhì)時特異性較高(96.8%)和靈敏度較低(40.0%)。超聲彈性成像采用藍(lán)色皮質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)時得到了較為均衡的特異性(79.6%)和靈敏度(60.0%)。為探討不同超聲標(biāo)準(zhǔn)的組合，將“寬度>3 mm皮質(zhì)”的高頻二維超聲特征和“藍(lán)色皮質(zhì)”的彈性成像圖特征結(jié)合。析取組合(至少符合一項標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)被稱為陽性)中，特異性為77.5%，靈敏度73.3%大于任何組合。析取組合(符合兩種標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)被稱為陽性)中，特異性達(dá)到了99.3%(高于任何其他標(biāo)準(zhǔn))，靈敏度為26.7%。見表4。

表4 高頻二維超聲、多普勒及超聲彈性成像評價腋窩淋巴結(jié)的靈敏度和特異性

3 討論

超聲彈性成像僅僅提供了組織硬度的相對測量值，并且該值依賴于周圍組織硬度[10,11]。本研究提出了一項相對簡單標(biāo)準(zhǔn)(即藍(lán)色皮質(zhì))作為淋巴結(jié)良性與否的預(yù)測標(biāo)志。乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者皮質(zhì)硬度顯著高于健康志愿者，這一差異在超聲彈性檢測中為藍(lán)色和藍(lán)綠色。采用這一單一標(biāo)準(zhǔn)，超聲彈性成像檢測靈敏性為60%，特異性為79.6%。

目前普遍認(rèn)為聯(lián)合多種影像學(xué)檢查方法能夠提高檢測準(zhǔn)確率，這一理念也被用于乳腺癌影像學(xué)診斷，例如對該類患者聯(lián)合多種超聲成像技術(shù)，或者結(jié)合乳腺鉬靶、核磁共振檢查技術(shù)等。因此，本研究分析了高頻二維超聲標(biāo)準(zhǔn)與合理的彈性成像標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合時的靈敏度和特異性，結(jié)果表明高頻二維超聲和超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合檢查時能夠明顯提高乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能。

目前用于乳腺腫塊評估的超聲彈性成像評分系統(tǒng)是Ophir等[12]提出的彈性硬度評分Itoh5分法，該方法以病變不同顏色分布為基礎(chǔ)進(jìn)行評價。但是該得分系統(tǒng)專為乳腺腫塊設(shè)計，并不完全適用于淋巴結(jié)。Lyshchik等設(shè)計了4點等級量表(淋巴結(jié)彈性圖像的病變可視性、相對明亮度、邊緣規(guī)則性和邊緣定義)評估淋巴結(jié)彈性成像，特異性為98%，靈敏度為85%，準(zhǔn)確度為92%[13]。Saftiou等[14]采用內(nèi)窺鏡超聲動態(tài)成像對子宮、縱膈和腹部淋巴結(jié)進(jìn)行檢測，并使用紅黃藍(lán)直方圖進(jìn)行圖像評估，結(jié)果顯示42個淋巴結(jié)的特異性為94.4%，靈敏度為91.7%。本研究使用不同方法來評估彈性成像圖，并提出了將淋巴結(jié)的皮質(zhì)和髓質(zhì)分別評估的方法。而且，本研究還嘗試避免使用較難處理的得分系統(tǒng)，采用5點色標(biāo)系統(tǒng)對彈性成像圖進(jìn)行評估，使用該系統(tǒng)可以對不同結(jié)果使用不同的主色調(diào)進(jìn)行描述(紅、黃、綠、黃綠或藍(lán))。本文采用的方法得到的結(jié)果與Giovannini等[15]研究結(jié)果一致，其對49名患者的淋巴結(jié)進(jìn)行內(nèi)窺鏡超聲動態(tài)成像，使用單一藍(lán)色皮質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果得到了較高的靈敏性(100%)和適中的特異性(50%)。

高頻彩色多普勒超聲可通過觀察淋巴結(jié)的解剖部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、血流狀態(tài)及其周邊情況等來綜合評估淋巴結(jié)病變，這對淋巴結(jié)診斷和鑒別具有重要意義，因此對評價乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的情況，超聲成像技術(shù)成為首選的影像方法。超聲波彈性成像技術(shù)作為近年來發(fā)展的新技術(shù)，最早由Ophir等[12]在1991年首次提出，臨床主要運用靜態(tài)應(yīng)變彈性成像，如彩色評分法或彈性應(yīng)變率比值(strain ratio，SR)，間接反映組織相對硬度。乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其病理結(jié)構(gòu)來源于乳腺癌組織，回聲特征與之有相似性。乳腺癌一般由較堅硬的組織組成，呈浸潤性生長，邊緣為星狀或蟹足樣改變，與周圍的組織粘連在一起，導(dǎo)致彈性特征改變，硬度相應(yīng)增加。目前已有應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢查的相關(guān)報道，可見常規(guī)高頻彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合彈性成像技術(shù)已經(jīng)是前哨淋巴結(jié)的檢查的發(fā)展趨勢[16，17]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先在淋巴結(jié)皮質(zhì)上發(fā)展并且引起組織改變，正如本研究結(jié)果所示，超聲彈性成像可以檢測到彈性分布的微小改變，雖然淋巴結(jié)皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)非常小只有毫米級別。因此對于乳腺癌的前哨淋巴結(jié)，尤其是其中一部分體積較小、皮質(zhì)增厚不明顯的淋巴結(jié)的鑒別，聯(lián)合應(yīng)用觸診、高頻多普勒超聲和超聲彈性成像(評估皮質(zhì)和髓質(zhì)彈性)方法有望早期獲得準(zhǔn)確的診斷，減少臨床活檢率，降低患者創(chuàng)傷性。

總之， 采用超聲彈性成像可視化淋巴結(jié)彈性分布是一種可行的方法，超聲彈性成像能夠獲取腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)硬度的信息，并提高乳腺癌轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測值。