PBL教學法在右心聲學造影教學中的應用*

徐曉霞，沈丹丹，王鳳丹，陳依心，孫 輝

上海市第十人民醫院，上海 200072

由于心臟特殊的解剖結構和復雜的病理生理學機制，心臟超聲教學成為超聲教學中的重點和難點［1］。隨著近年來對卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能誘發的偏頭痛或腦卒中的關注度增加［2］，右心聲學造影檢查凸顯出重要臨床價值。因此，右心聲學造影教學亦成為心超教學中必不可少的組成部分。右心聲學造影檢查內容較為抽象，實踐性及專業性較強，需要科學的教學方法，臨床醫師不僅需要掌握心臟及大血管解剖、血流動力學等相關專業知識，還要具備熟練的超聲檢查技術以及完整的臨床診斷思維。因此，如何提高教學效果、優化教學方式方法成為心超教學關注的重點。然而傳統教學方法取得的效果不明顯，PBL教學法是以“問題為中心的學習”，倡導以主動學習為主。本次研究主要分析PBL教學法在右心聲學造影教學中的應用效果，具體研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在上海市第十人民醫院心超室學習的42名學生作為研究對象，按照教學方法的差異性將其隨機平均分組：實驗組21名、對照組21名。其中，對照組男11名、女10名，年齡24～27歲，平均年齡（25.0±0.5）歲，文化程度：本科及以上21名；實驗組男10名、女11名，年齡23～27歲，平均年齡（24.8±0.6）歲，文化程度：本科及以上21名。兩組學生的一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常規教學法：對照組實施常規教學法。老師通過傳統的PPT課件或者板書進行右心聲學造影相關的專業理論授課，對教學大綱要求掌握的重點難點進行講解，隨后帶教老師針對某個患者的右心聲學造影（提前向患者告知教學）在超聲機上進行實踐操作和演示，學生在一旁觀看。這種教學方法以教師講授為主，學生動手機會較少，課后需要自行消化、理解、記憶，并完成老師布置的作業。

PBL教學法：實驗組實施PBL教學法。PBL教學過程主要分為3個階段：課前準備階段、課上討論與總結階段、課后實踐階段［3］。課前討論階段：課前1周提出待解決的問題如：卵圓孔未閉的解剖特點、診斷依據、臨床表現、治療及預后等，右心聲學造影檢查的適應癥、操作過程、患者配合Valsalva動作的時機選擇，以及左心系統出現微氣泡的心動周期和如何判斷微氣泡的來源等。學生通過查閱教科書或文獻檢索等方式，收集右心聲學造影的適應癥、操作過程影像資料和注意事項等相關內容。課上討論與總結階段：通過分享無明顯誘因導致患者腦卒中病例，結合教案中提前準備的靜態及動態超聲聲像圖，教師要求學生完成對右心聲學造影動態圖像的識別、診斷、診斷依據以及鑒別診斷等臨床分析［4］。隨后讓學生進行分組討論，引導學生提出問題，積極鼓勵學生自主思考，各抒己見，探索問題存在的原因和解決對策。每個小組的學生均有機會進行實踐操作，進一步加深對右心聲學造影技術的掌握。最后老師進行總結，讓學生抓住重點，掌握難點，并對提出的疑難重點問題進行全面深入的解答［4］。課后實踐階段：理論授課結束后老師布置作業，要求每名學生完成相應病例的診斷、診斷依據、鑒別診斷等，根據作業情況老師提出點評。

1.3 觀察指標

（1）出科考試。考試設計要求符合目前超聲醫學住院醫師規范化培訓指南，題目貼近臨床，難度適中。通過基礎知識、專業知識和專業實踐能力3個方面進行全面評估，每項總分均為100分。理論考試參照超聲醫學中級考試內容，基礎知識圍繞超聲基礎、心血管病基礎等進行選題；專業基礎知識通過案例分析完成對疾病的超聲診斷、鑒別診斷等；專業實踐能力考試參考超聲醫學專科醫師規范化培訓考核標準，著重考查學生對右心聲學造影適應癥、操作能力以及圖像識別能力的掌握。（2）教學工作滿意度。學習結束后對學生進行滿意度調查，選擇科室統一滿意度調查表匿名評價，比較學生對教學方式方法及體驗感的滿意度，指標分為非常滿意、滿意以及不滿意。滿意度＝（滿意人數+非常滿意人數）/總人數×100%。（3）問卷調查。包括學習結束后對兩組學生進行問卷調查，主要包括是否提高主動學習能力、能否激發學習興趣、是否提高臨床思維能力、能否提高解決問題的能力、是否提高團隊協作能力、能否提高口頭表達能力、教師的教案設計能力是否提高、教師的授課技巧是否進步、教師的知識面有無增加、能否促進師生更好地交流等10個方面。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員出科考試成績情況

通過對兩組學員的出科考試成績進行數據統計分析發現，兩組學員的基礎知識成績，差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組專業知識、專業實踐能力考核分數均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學員出科考試成績情況（±s） 分

表1 兩組學員出科考試成績情況（±s） 分

組別實驗組（n=21）對照組（n=21）t值P值基礎知識87.76±6.20 87.48±3.98 1.651 0.208專業知識88.05±4.07 81.33±7.03 6.643 0.014專業實踐能力89.43±2.31 79.76±4.90 11.627 0.001

2.2 兩組學員教學工作滿意率情況

通過兩組學生對教學工作的滿意度調查，實驗組總滿意人數為20人，其中非常滿意17人，滿意3人，滿意率為95.23%；對照組總滿意人數為15人，其中非常滿意8人，滿意7人，滿意率為71.42%。教學工作滿意率實驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.411，P＜0.05）。

2.3 兩組學員問卷調查結果

培訓結束后對兩組學員進行問卷調查，根據數據分析我們發現，實驗組在以下10個方面的滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學員問卷調查結果 例

3 討論

3.1 開展右心聲學造影教學的臨床意義

卵圓孔是胎兒時期的一種連接左心房和右心房的血流通道，能為胎兒發育提供營養和氧氣［5］。大量研究［6］發現，約25%的成年人存在PFO現象。卵圓孔形似活瓣樣結構，在右心房壓力增高的情況下，該活瓣開放引起右向左分流。有研究表明［7］，在劇烈運動時，右心房壓力高于左心房，從而引起右向左分流，可導致患者出現頭痛、頭暈、呼吸困難、肢體乏力等栓塞綜合征的表現。目前很多研究證據表明，腦卒中、偏頭痛、減壓病等均與PFO存在密切聯系［8］。由于卵圓孔解剖結構的特殊性、不同患者之間透聲條件的差異性和某些患者右心壓力較高的限制性，導致經胸超聲心動圖PFO檢出率較實際發病率低。經食道超聲心動圖被認為是診斷PFO的金標準，但操作過程中患者痛苦較大，不易接受。右心聲學造影檢查簡單便捷，安全可靠，只需要通過患者靜脈注射手震微氣泡生理鹽水造影劑便可實現，并且PFO檢出率明顯高于單純經胸超聲心動圖。

微氣泡造影劑通過靜脈進入右心系統顯影后，通過超聲影像圖分別觀察靜息狀態和Valsalva動作時左心系統微氣泡的顯影情況，協助診斷有無心腔內或心腔外的右向左分流，如卵圓孔未閉、房間隔缺損、肺動靜脈瘺等［9］。此方法對于PFO的診斷簡便易行，患者無明顯不良反應，能明顯提高診斷效率和準確性，同時提高醫師的診斷水平［10］。右心聲學造影檢查具有較強的專業性，同時關注度不高，通常是由專科醫生進行講解、操作和授課，并無較多系統的參考資料，基于以上研究背景，教學中如何科學有效培養學生對右心聲學造影技術的掌握至關重要。

3.2 PBL教學法在右心聲學造影教學中具備重要價值

3.2.1 PBL教學法可以提高學生的學習質量和綜合素質在科室輪轉的學員多為在讀研究生、住院醫師規培生和進修生，他們的理論知識水平和臨床經驗各不相同。在讀研究生和規培生其超聲理論知識較強，但工作經驗和實踐操作能力不及進修生。超聲心動圖的學習不僅要了解心臟大血管的解剖結構，還要對病理生理、血流動力學以及疾病的臨床表現等相關知識非常熟悉，同時需要具備很強的實踐操作能力，所以高效的教學方法尤為重要。傳統填鴨式教學方式學生獲取知識的渠道較為被動，課程形式刻板枯燥，上課積極性較低，與老師交流形式單一，不能滿足當前社會對培養學生創新性及實踐性的需要［11］。PBL教學模式由Barrows教授于1969年在加拿大首創，近年來在國際上被普遍認可［12］。PBL教學模式倡導學生為主體，以主動學習為主，注重學生臨床思維的培養和綜合應用能力的提高。學生課前通過查閱資料進行自我學習，記錄疑難問題并進行學術思考。PBL教學實行分組教學，圍繞重點難點進行分析討論，小組成員能夠各抒己見，提出存在的疑惑。同時教師在一旁引導與糾正，積極發散學生的思維，進一步加深知識點理解。這種啟發式教學模式很大程度地激發了學生的主動學習能力和獨立思考能力，也提高了學生解決實際問題的能力。

在本課題研究中我們可以看到，通過PBL教學，課前學生會主動學習卵圓孔未閉的解剖學、病理生理學、臨床表現以及治療等專業知識，通過查閱相關影像資料，了解右心聲學造影操作過程、患者配合Valsalva動作的時機選擇，以及左心系統出現微氣泡的心動周期時間和如何判斷微氣泡的來源等問題。通過課堂上疑難問題的討論和解答，學生進一步加深了對專業知識的掌握，避免了只注重學習這一技術的局限性。出科考試中實驗組專業知識、專業實踐能力考核分數均明顯高于對照組。由此可見，PBL教學法學生專業知識掌握更加牢固，可以充分調動學生的學習積極性和獨立思考性。通過分組討論使每一位學生能夠輕松地參與到討論之中，提高了學生的口頭表達能力和團隊協作能力。通過答疑解惑，促進了師生交流，進一步提高了教學滿意度。因此，PBL教學法適合我科超聲心動圖右心聲學造影的教學。

3.2.2 PBL教學法可以提高教師的專業水平 教師是知識的傳播者和促進者。PBL教學模式下，教師具備足夠的知識儲備才能正確全面地解答學生提出的問題，滿足學生對知識的探索欲望。在授課之前，教師要提前將課堂上的專業知識點以及涉及的相關組織胚胎學、病理生理學、血流動力學、操作方法等進行全面匯總和分析，要閱讀大量相關的前沿知識文獻、先進成果和該領域的國內外發展動態，只有具備深厚的理論知識功底和豐富的臨床經驗，才能在解答學生疑難問題的同時正確地引導學生，使知識的理解更加深刻，取得最佳的學習效果。本研究發現，PBL教學模式下，教師的教案設計能力、授課技巧以及教師知識面儲備三方面的滿意度均明顯高于對照組。PBL教學模式在提高學生主動學習能力的同時，也對超聲帶教教師帶來了更大的挑戰，可以最大程度地敦促超聲帶教醫師提高自身業務水平，改進超聲教學理念和方案，更好地完成超聲心動圖教學任務［13］。

綜上所述，PBL教學法在超聲心動圖右心聲學造影的帶教工作中，不僅能夠顯著提高學生專業理論水平及實踐操作能力，還能增加學生對帶教工作的滿意度。