疾病診斷相關分組的多部門協同運營及全程信息化管理探討

丁子軒,丁子恒,丁臘春,王 譯

(江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院信息中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

疾病診斷相關分組(DRG或DRGs)是對醫(yī)療機構為患者所提供的住院醫(yī)療服務進行分類分組[1]，源于美國，共進行了4代研制，分組從492個發(fā)展到1 350個，構成了美國DRG發(fā)展主線，并對世界各國的DRG發(fā)展產生了深遠影響。我國于1988年開展DRG相關研究，由不同的牽頭部門組織實施過4個主流分組版本[2]。2019年6月，國家醫(yī)保局在這4個版本工作的基礎上確定以北京、上海等30個城市為代表開展CHS-DRG[3](國家醫(yī)療保障疾病相關診斷分組)試點工作，預示國家全面進入醫(yī)保DRG收付費結算時代[4]。

在DRG收付費模式下，區(qū)域內醫(yī)療機構之間競爭更加激烈，醫(yī)院需要進一步實現高質量、精細化發(fā)展等[5]。為應對這些壓力與挑戰(zhàn)，基于信息化支持的DRG多部門協同運營管理已成為醫(yī)院經營管理新的著重點，本文重點就這方面內容進行了探討，以此來提高醫(yī)院經營管理水平，提高診療水平，減輕患者負擔，節(jié)約醫(yī)保資金。

1 DRG多部門協同閉環(huán)管理

DRG按疾病分組結算，涉及到醫(yī)院多個部門，是一個系統(tǒng)工程，不是醫(yī)保辦一個部門能夠完全解決的事情[6]。從患者住院到出院，涉及到臨床診斷、檢驗檢查、手術治療、用藥護理、臨床管理、病案管理、信息上報、績效與核算等醫(yī)院運營全過程[7]，是一個以病種分組付費結算的多部門協同閉環(huán)管理模式。本院從實際出發(fā)，按照DRG醫(yī)保支付流程涉及的所有部門進行匯總與分析，制定出DRG協同閉環(huán)管理流程，如圖1所示。建立院領導經營管理決策層、DRG管理部門運營協同層、臨床DRG運營實施層的三層多部門協同管理總體架構，形成DRG決策、管理、實施、分析、反饋、改進的閉環(huán)協同管理模式。在DRG收付費結算機制下建立以臨床科室、病案科與醫(yī)保辦為三大核心的DRG多部門協同管理層。醫(yī)務部、護理部及質控科監(jiān)管臨床科室在診療過程中，嚴格執(zhí)行臨床規(guī)范執(zhí)行及保證文書質量與時效；病案科負責診斷編碼的準確與適配，同時兼顧臨床科研與DRG結算的不同要求；醫(yī)保辦負責及時反饋DRG結算情況、解釋政策、組織專題會議，提交建議報告與績效考核意見。

圖1 DRG多部門協同運營閉環(huán)管理

1.1事前管理 醫(yī)保DRG結算系統(tǒng)框架全國統(tǒng)一，但在DRG分組上各地可有不同，用點數法還是單價法，由各地自行選擇，點數、點值、調整系數由各地根據當地實際情況確定，具有明顯的地域差異特點[8]。醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)產生的數據匯集到病案首頁，再將病案首頁數據上傳到醫(yī)保結算中心DRG結算系統(tǒng)，進行DRG分組與結算[9]。為此，醫(yī)院專門成立“DRG收付費結算工作領導小組”，總體負責院內DRG運營政策與醫(yī)院發(fā)展、學科發(fā)展、新項目新技術開展的總體規(guī)劃，同時醫(yī)院成立專職機構“醫(yī)保辦”總體協調DRG收付費的具體運營與管理。

醫(yī)保辦在醫(yī)院DRG總體規(guī)劃與具體實施方案指導下，進行院內DRG運營培訓、統(tǒng)計分析與臨床指導工作，及時組織重點科室進行高低倍率病例、科室結算差異等典型事件進行對比分析，指導科室拿出應對措施并制定解決方案。同時配合財經部結合DRG制定績效考核分配方案，指導信息中心進行相關信息系統(tǒng)建設[10]。對DRG高低倍率、單議病例及典型科室運營的三類典型事件進行重點管理，建立PDCA閉環(huán)管理機制，不斷提升DRG典型事件管理效果、抓住DRG運營的難點、重點與特征點，從事前就進行有效的管控。

1.2事中管理 由醫(yī)務部、護理部牽頭負責DRG臨床的具體實施，并制定DRG科室實施方案及考核方案，實現臨床診療過程精細化的實時閉環(huán)管理。

醫(yī)務部指導質控科進行病歷/病案質量管理工作，每天通過信息系統(tǒng)對所有病歷進行質控初篩，每周形成病歷質控報告反饋臨床科室，每月進行病歷質量評比分析工作，對每一份病歷均實現全程有效管理。護理部負責合理收費與規(guī)范收費，通過合理控費系統(tǒng)對串換、分解、無指征、無醫(yī)囑、無報告、重復、超標準等不合理收費行為進行每天定時提醒，每周進行統(tǒng)計分析與報告反饋，每月進行合理收費規(guī)范化評比總結工作，實現每位患者收費的全程合理性審核。病案室負責出院病歷/病案的歸檔時效與質量審核，通過臨床輔助診斷與決策系統(tǒng)審核診斷編碼的合理性，如診斷與檢驗檢查報告結論對應一致性等，防止出現編碼高套入組、編碼不準及編碼入低組等現象，有效降低DRG結算差異率，在提高醫(yī)院DRG結算合規(guī)性的同時，減少因編碼選擇問題(如低分組等)而出現虧損結算的現象。信息中心在對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、電子病歷、病案系統(tǒng)做DRG配套改造的同時，建立獨立的病歷/病案質控系統(tǒng)、合理控費、特藥管理等臨床管理系統(tǒng)，輔助臨床科室開展病歷/病案質量控制、特殊藥品管理與費用合理性控制等工作，實現各系統(tǒng)編碼統(tǒng)一、系統(tǒng)互聯。

最后，建立獨立的DRG院內智能分析與提醒系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生在診療過程中選擇診斷時，就能找到分組參考與選擇建議，讓臨床醫(yī)生在診療過程中就進行有效管控，實現DRG運營的事中過程管理[11]。

1.3事后管理 醫(yī)保局每月定時反饋結算結果，醫(yī)保辦對結果進行分析、反饋與確認、并報醫(yī)院院部、財經部、醫(yī)務部、病案質控科等相關職能科室。

醫(yī)保辦對高倍率進行檢查、審核與申訴，并將最終結算結果與科室情況報送財經部進行醫(yī)保資金結算與科室績效考核，將高倍率病組反饋給醫(yī)務部，不合理收費反饋護理部，編碼不準的反饋病案科，并按季度形成總結報告，提交院領導進行專題討論，研究與制定應對方案與優(yōu)化績效考核方案。醫(yī)務部、護理部針對高低倍率及不合理收費典型病例組織專題討論，形成專題報告，制定具體解決措施。針對高位率嚴重的科室(如神經科等)進行臨床路徑優(yōu)化與落實，調整臨床路徑中不合理的環(huán)節(jié)與藥品使用，在不降低療效的原則下，盡可能采用國產藥品，既減輕患者負擔又減少醫(yī)保資金占用。護理部針對不合理收費中常見問題進行跟蹤管理，如：“特級護理”又收“新生兒護理”等的重復收費，通過合理控費信息系統(tǒng)每天自動審核提醒，并在出院前進行復核，盡量減少不合理收費現象的出現。病案科、質控科對病歷/病案質量、編碼準確性進行及時統(tǒng)計分析與總結，并對臨床出現的問題進行針對性指導，提高臨床病歷/病案質量、編碼準確性與歸檔時效性。

院部領導決策層定期召開專題會議進行DRG工作總結，制定與優(yōu)化DRG考核、績效分配、專科發(fā)展、新技術新項目開展等工作的總體協調與統(tǒng)一，同時提升人財物等資源保障系統(tǒng)支持效率，保障臨床的高效率、高質量運行。

2 DRG多部門協同閉環(huán)管理全程信息化

針對醫(yī)保DRG收付費方式的精細化及實時性要求，多部門協同管理成效更加倚重信息化的支持，DRG相關信息系統(tǒng)建設對醫(yī)院DRG運營效果有著舉足輕重的作用。因此需要建立醫(yī)保局DRG系統(tǒng)、臨床DRG系統(tǒng)、DRG核心系統(tǒng)、DRG支持系統(tǒng)、考核與決策系統(tǒng)、診療業(yè)務系統(tǒng)等DRG體系化信息系統(tǒng)[12]。

2.1基礎業(yè)務系統(tǒng) 在臨床應用系統(tǒng)的基礎上對以下相關系統(tǒng)進行適應性改造，特別是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)等，根據CHS-DRG要求進行醫(yī)保2.0與臨床2.0編碼切換與統(tǒng)一[13]。人力資源管理、成本績效等管理系統(tǒng)調整適應DRG結算要求。特別是病案首頁作為DRG的數據來源，其質量更是直接關系到入組率及病例入組準確性[14]，需要重點關注。

2.2核心系統(tǒng) 作為江蘇省DRG及國家按病種分值付費(DIP)雙試點城市，醫(yī)保局采用國內知名DRG結算系統(tǒng)，實現DRG/DIP同平臺結算雙運行。市區(qū)醫(yī)療機構實現DRG/DIP雙算，縣級市醫(yī)療機構進行DIP結算。

醫(yī)院通過上線臨床DRG系統(tǒng)，實現臨床醫(yī)生、科主任、聯絡員、醫(yī)保辦、運營科等一體化的院內DRG實時管理系統(tǒng)。讓醫(yī)生在診療過程中就可以看到不同診斷的不同對應分組及歷史費用，直接從源頭進行費用把控；讓醫(yī)務、護理能直接看到各病區(qū)實時DRG運行情況，以便進行指導與管理；醫(yī)保辦及時統(tǒng)計分析臨床DRG運行趨勢，及時反饋給各層的管理部門。

2.3支持系統(tǒng) 新建病歷/病案一體化質控、臨床輔助診斷決策與智能編碼、合理控費、特殊藥品管理、單病種管理等DRG相關一體化管理系統(tǒng)，并對臨床路徑、績效考核等聯動系統(tǒng)進行DRG適應性改造，實現DRG體系化的信息化系統(tǒng)全覆蓋。

3 成 效

DRG是近年來醫(yī)保支付的趨勢與方向，其主要紋指標有：主要診斷分類(MDC)、主要診斷相關分組(ADRG)、高倍率病例、低倍率病例、人頭人次比、病例組合指數(CMI)及費用消耗指數、時間消耗指數等。選取2020年1-4月和2021年1-4月本院病案室歸檔的4 000份病例作為研究對象。納入標準：病例入組率為100%，覆蓋23個MDC組、190個ADRG組和336個DRG病組。觀察組為2021年1-4月2 000份病例，對照組為2020年1-4月2 000份病例。2組患者均來源于神經內科、兒科、婦科及產科，一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過多部門協同運營信息化管理后，觀察組高倍率病例數量明顯低于對照組，正常病例和低倍率病例數量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。通過多部門協同運營信息化管理后，觀察組DRG入組CMI值明顯高于對照組，費用消耗指標明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。與此同時，院內病案病歷質控系統(tǒng)的上線，實現了規(guī)定時間內病歷99.2%的按時歸檔率，特別是病案質控系統(tǒng)確保了DRG病例入組率(100%)；輔助診斷與決策系統(tǒng)的上線，讓醫(yī)生從DRG入組的診斷選擇迷茫到自信的選擇，提升了病案編碼準確率；合理控費系統(tǒng)的上線，讓護士選擇收費項目時有了依據，系統(tǒng)自動匹配違規(guī)提醒，將2019年3.1%的違規(guī)率降低到1.1%；特殊藥品管理系統(tǒng)實現了特種藥品的全程信息化管理，如對神經科“依達拉奉和丁苯肽”的用藥管理進行了嚴格控制，大幅降低了病組的藥品費用，一個療程就節(jié)約8 000多元，單1種藥品的控制就讓神經科從90多萬元的結算虧損狀態(tài)轉變?yōu)榻Y算基本持平狀態(tài)。醫(yī)院通過內部優(yōu)化管理及信息化的全流程應用，醫(yī)院收治患者的疾病復雜度快速提高，病歷/病案質量、病案編碼準確率明顯提升，收治成本逐步降低，但時間效率有所下降。人頭人次數大幅增加因2020年疫情因素影響，CMI值大幅提升得益于正式實施DRG結算。

表1 2組DRG入組病例情況比較[n(%)]

表2 2組DRG入組病例相關指標

4 討 論

從醫(yī)院實際運行情況可以看出，醫(yī)院需要建立臨床科室、管理部門與決策部門的三層協同運營管理，并需要建立以醫(yī)保辦為核心的扁平式管理架構[15]。(1)建立醫(yī)保辦科室。新支付方式下，醫(yī)保辦已成為每個醫(yī)院的必備科室，醫(yī)保辦的功能設置也直接關系到醫(yī)保運營管理模式，因此需根據醫(yī)院自身特點、人員素質、信息系統(tǒng)等情況來綜合考慮其是否包含醫(yī)保結算管理、物價管理、臨床質量管理與臨床績效分配等功能。醫(yī)保辦人員組成也需要根據其功能定位確定是以經濟管理為主、臨床管理為主，還是以臨床醫(yī)護、經濟管理、病案質控、數據分析的綜合管理為主要。(2)全程信息化。建立病歷/病案質控、合理控費、臨床輔助診斷與決策等系統(tǒng)并嵌入臨床全過程，推進臨床路徑與單病種管理的有效落地，最終實現單病種、臨床路徑、特藥管理與DRG深度融合的一體化管理。(3)建立績效考核機制。原有績效考核體系需要調整，建立起DRG運營、醫(yī)院規(guī)劃、科室規(guī)劃與科研發(fā)展等綜合權重與系數設置，充分體現DRG影響因素。(4)按醫(yī)保局的統(tǒng)一部署。本院先期開展DRG醫(yī)保支付體系,DIP醫(yī)保支付模式正由其他醫(yī)院進行試點運行中，由醫(yī)保局管理部門對兩指標進行對比分析。由于本院是一所婦幼專科醫(yī)院，醫(yī)院流程及管理方法有婦幼醫(yī)院特點。因此，運營數據數據及DRG指標也有一定的局限性，

依托全程信息化運營管理，實現患者從入院、住院、治療、康復到出院的全程信息化DRG專項管理，讓醫(yī)生、護士在診斷診治過程中嚴格執(zhí)行DRG管理規(guī)定，讓病案科實現高效、準確的病案編碼與歸檔上傳，讓醫(yī)保辦能從信息系統(tǒng)中獲取數據并指導醫(yī)院各部門協調工作，實現DRG多部門協同運營管理，醫(yī)院經營管理逐步趨于精細化、向著高質量方向不斷發(fā)展。DRG信息化系統(tǒng)已成為臨床業(yè)務及經營管理不可或缺的重要工具[16]。下一步，我們在DRG運營過程中需要進一步完善信息系統(tǒng)功能，讓其他適應不斷提高的DRG管理新要求。