數字化糖尿病管理模式對中老年糖尿病患者自我管理行為的影響*

張 麗，肖 娟，彭永梅，董 梅，孫文靜，湛 斌

(重慶市第十三人民醫院消化內分泌科，重慶 400053)

糖尿病已成為威脅中老年人群的主要慢性疾病之一[1]。血糖達標對于降低慢性并發癥的發生、提高生活質量、降低死亡率具有重要的意義。有研究顯示，糖尿病自我管理行為(DSMB)是影響血糖達標的重要因素[2-3]。我國45歲以上糖尿病患者血糖達標率僅為8.6%～20.3%[4]，而DSMB能力較強的老年人群血糖達標率為63.5%[5]。由此可見，較好的DSMB可促進血糖達標。但是，目前的診療模式難以幫助患者實現DSMB能力的提升。因此，探討新的糖尿病管理模式對提高中老年糖尿病患者DSMB的影響具有重要價值。

數字化糖尿病管理作為一種新興的管理模式，已應用于糖尿病病情監測中[6-7]。數字化糖尿病管理模式是一種基于先進的信息化技術平臺，將患者管理行為和管理成果數據化，實現醫生及時對患者的個體化指導。本研究探討了數字化糖尿病管理模式對中老年糖尿病患者DSMB的影響，旨在為臨床提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年4—12月本院內分泌科就診的82例中老年糖尿病患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于45歲；(2)神志清楚，可以配合調查；(3)明確診斷為糖尿病，糖尿病診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]、《中國1型糖尿病診治指南(2012年版)》[9]；(4)同意參加本研究。排除標準：(1)合并嚴重中樞神經系統疾病，且不能配合；(2)合并糖尿病急性并發癥，合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；(3)合并精神疾病，且不能配合；(4)生活無法自理；(5)不愿意參加本研究，或正在參與其他臨床研究。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1干預措施 院外數字化糖尿病管理團隊由3名醫生、3名糖尿病護士組成。醫生根據納入標準和排除標準篩選患者，并根據患者具體情況制訂血糖管理方案及用藥方案。患者在入組后先由糖尿病護士對患者進行糖尿病飲食教育、生活方式指導及血糖監測指導，并教會患者使用院外數字化血糖管理系統(睿控糖血糖管理系統)記錄血糖數據。院外數字化血糖管理系統是患者在院外記錄血糖的一種工具。當患者上傳血糖數據時，系統會自動識別極高血糖值(≥13.9 mmol/L)及極低血糖值(≤4.4 mmol/L)[8]，并根據血糖情況給患者發送健康教育提示短信。同時，患者在復診時提供系統記錄的血糖信息(圖1)。

圖1 數字化糖尿病管理模式

1.2.2隨訪與評估 入組后，護士每周利用系統查詢患者血糖，并對患者進行電話隨訪。隨訪內容包括：生活方式指導、飲食指導、疑問解答及就診提醒。對血糖控制未達標者，提醒患者需到醫院就診。

1.2.3觀察指標 (1)一般觀察指標：包括性別、年齡、體重、身高、文化程度、合并基礎疾病病種數、吸煙史、糖尿病用藥情況。(2)DSMB能力評估：采用糖尿病自我行為管理量表(SDSCA-6)對患者DSMB能力進行評估。該量表有6個維度，包括飲食行為、運動行為、血糖監測管理、足部護理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為。該量表的目的是評價患者7 d內的具體行為，0～7 d分別對應0～7分，得分越高，說明患者DSMB越好。(3)糖代謝指標：包括空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖達標率、餐后2 h血糖達標率、每周血糖監測次數。共干預12周。

2 結 果

2.1患者基本特征 82例患者中，男51例(61.20%)，女31例(37.80%)；年齡48～88歲,平均(64.85±9.60)歲；平均身高(162.11±6.98)cm；平均體重(61.48±9.61)kg，體重指數(BMI)為(23.41±3.48)kg/m2；有吸煙史者40例(48.78%)；城鎮居民62例(75.61%)；初中及以上學歷56例(68.29%)；月收入3 000元以上17例(20.73%)，2 000～3 000元43例(52.44%)，2 000元以下22例(26.83%)；糖尿病病程1年，平均(8.50±6.11)年；使用含有胰島素制劑控制血糖者33例(40.24%)，使用3種及以上口服藥物者11例(13.41%)；有3種及以上基礎疾病(包括高血壓、血脂異常、脂肪肝等)者40例(48.78%)。經過12周干預后，69例患者調整了用藥方案。

2.2干預前后SDSCA-6評分比較 患者干預后SDSCA-6總分及各維度(除吸煙行為維度外)評分高于干預前，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 干預前后SDSCA-6評分比較分)

2.3干預前后糖代謝指標比較 患者干預后每周血糖監測次數、空腹血糖達標率及餐后2 h血糖達標率高于干預前，而空腹血糖、餐后2 h血糖水平低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后糖代謝指標比較

2.4DSMB能力、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平相關性分析 DSMB能力分別與空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平呈負相關(P<0.05)。空腹血糖水平與餐后2 h血糖水平呈正相關(P<0.001)。

表3 DSMB能力、空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平相關性分析(r)

3 討 論

糖尿病綜合管理包括了飲食管理、體育鍛煉、藥物治療、血糖監測及健康教育5個方面[8-9]，其內涵囊括了DSMB的重要理念和核心內容[10]。關于DSMB，目前尚無統一定義。參照GLASGOW等[11]對DSMB的定義，糖尿病患者管理自身疾病的所有日常活動，即患者日常采取的各種控制血糖的方法，可用來降低疾病本身對身體健康狀況的影響，其主要內容包括飲食管理能力、運動管理能力、自我血糖監測能力、足部護理能力、治療依從性及自身情緒管理能力等。有研究表明，良好的DSMB可提高血糖達標率、生活質量及改善臨床結局[12]。本研究采用SDSCA-6量表從飲食行為、運動行為、血糖監測管理、足部護理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為6個維度對患者自我管理能力進行了評估，涵蓋了糖尿病管理“五駕馬車”的各個方面。

然而，由于糖尿病患者無法長期在院內接受醫護工作人員的管理，因此院外的規范管理及患者DSMB能力的持續提高對于提高血糖達標率尤為重要。傳統方式中，醫、護、患三方可采取多種方式提高糖尿病患者DSMB能力，這些方式包括開設糖尿病課堂、患者沙龍、督促患者定期隨訪等，但是上述方式均存在管理的空窗期，導致了管理效率的下降。借助電話、智能手機、數字化管理程序等工具，可幫助糖尿病患者在家進行自我管理，這對于提高患者在院外期間的管理效率有極大幫助[13-14]。本研究結果顯示，經過12周的院外數字化糖尿病管理干預，糖尿病患者SDSCA-6總分及各維度(除吸煙行為維度外)評分高于干預前，差異有統計學意義(P<0.001)。在使用院外數字化血糖管理系統的過程中，醫、護雙方均反復強調了記錄血糖的重要性，同時系統的自動提示功能也督促患者養成了監測血糖的習慣，從而提升了患者DSMB能力。因此，中老年糖尿病患者飲食行為、運動行為、血糖監測管理、足部護理管理、遵囑用藥管理評分均顯著提高。OFFRINGA等[15]在研究中發現，數字化血糖管理系統有利于改善1型、2型糖尿病患者血糖自我管理能力及血糖水平，經過2個月的管理，患者血糖監測次數平均每月增加了8.8次，血糖水平下降了3.50%，高血糖事件發生率下降了10.70%。SLY等[16]對42項關于糖尿病院內數字化管理的研究進行薈萃分析時發現，數字化管理對糖尿病患者血糖自我管理能力具有積極的影響。上述研究結果與本研究一致。然而，本研究結果顯示，糖尿病患者干預后吸煙行為沒有得到改善。吸煙是糖尿病患者罹患心血管疾病的危險因素。現有研究已證實，糖尿病患者在戒煙后可降低糖尿病心臟并發癥、大血管并發癥、微血管并發癥發生率。因此，在使用數字化血糖管理系統的實踐及研究中，應開發相應的功能幫助糖尿病患者達到戒煙的目的，進一步提高糖尿病患者DSMB能力。

本研究結果顯示，在DSMB能力提升的同時，患者干預后每周血糖監測次數、空腹血糖達標率及餐后2 h血糖達標率顯著高于干預前，而空腹血糖、餐后2 h血糖水平顯著低于干預前，且DSMB能力分別與空腹血糖水平、餐后2 h血糖水平呈負相關。HILDEBRAND等[17]對18項DSMB能力訓練與糖尿病達標情況的臨床研究進行了系統回顧，結果發現DSMB能力訓練可有效降低糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlc)達標率。EHRMANN等[18]按照《德國數字醫療法案》要求采用數字健康應用程序對糖尿病患者進行管理，6個月后，患者HbAlc水平下降了1.7%，且使用數字健康應用程序者DSMB能力評分高于未使用者。因此，數字化血糖管理系統對于中老年糖尿病患者DSMB能力及血糖達標率的提升具有積極作用。本研究也存在以下局限性。首先，本研究設計采用自身前后對照，尚不能反映數字化血糖管理系統與其他血糖管理方法對自我行為管理能力影響的差異。其次，本研究僅從飲食行為、運動行為、血糖監測管理、足部護理管理、遵囑用藥管理及吸煙行為6個維度對DSMB能力進行了討論，但對于可能影響DSMB能力的其他因素，如文化程度、認知能力、收入水平、居住環境、病程、基礎疾病數量等，尚未進行分層分析。在今后研究中，將通過較大樣本量的前瞻性、隨機、對照研究分層次、多維度地探討數字化血糖管理系統對糖尿病患者DSMB能力及預后的影響。

綜上所述，數字化糖尿病管理模式有助于提升中老年糖尿病患者DSMB能力，并改善患者血糖水平。