多學科協作無嘔病房管理模式對腫瘤科醫護人員管理化療所致惡心嘔吐知信行的影響

孫翔云，楊 婷，蔡 靖，谷瑞瑞，楊春艷，盛莉莉，紀超凡

1.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院腫瘤科，安徽 蕪湖 241001；

2.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院藥劑科，安徽 蕪湖 241001；

3.皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院中醫科，安徽 蕪湖 241001

化療是腫瘤患者綜合治療中常用且有效的方式之一，而化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常見的不良反應，給患者造成極大的心理和生理壓力，影響化療依從性，從而影響治療效果，嚴重降低患者生活質量。有研究［1-2］認為，如果不加以干預或僅常規止吐劑干預，患者惡心嘔吐的發生率仍可達到54%～96%，腫瘤內科病種繁多，病情復雜，惡性嘔吐發生率相對較高。多學科協作（multidisciplinary team，MDT）是整合多個學科構建團隊，根據患者病情提供科學合理的綜合診療方案，形成了以患者的實際需要為核心的診療服務，已經成為當前臨床復雜病情常用醫療模式［3-6］。利用多學科協作的優勢，創建無嘔病房管理模式以應對腫瘤內科繁多的病種、復雜的病情以及棘手的惡心嘔吐有非常好的應用前景，但無嘔病房在我國提出的相對較晚，相關研究也不夠完善。2019年10月，皖南醫學院第一附屬醫院弋磯山醫院腫瘤科創建無嘔病房，為進一步探討腫瘤內科醫務人員對管理CINV中存在的問題，以及評價MDT無嘔病房工作模式實施效果，本研究于2019年9月和2020年9月對腫瘤內科醫護人員進行調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某三甲醫院腫瘤內科部分醫護人員2個病區的46位醫護人員為調查對象，采用自填式問卷調查。其中，醫生18人，護士28人，高級職稱醫生12人，護士2人，中級職稱醫生5人，護士10人，初級職稱及以下者17人，所有醫護人員從事腫瘤科工作均≥3年。

1.2 研究方法

1.2.1 創建無嘔病房，構建MDT無嘔病房管理模式 無嘔病房工作由CINV管理小組以及患者（患者家屬）共同協作完成。因此，成立CINV管理小組尤為重要，在參考《腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014）》（以下簡稱“指南”）和《腫瘤藥物治療相關惡心嘔吐防治中國專家共識（2019）》［7］（以下簡稱“共識”）以及相關醫院的工作模式后，成立了以科主任、護士長、藥劑師為組長，以腫瘤科醫生、腫瘤專科護士為主的CINV管理小組，構建以醫護人員為主導，藥師和患者共同參與的MDT無嘔病房管理模式［5-6］。

MDT無嘔病房管理模式中，患者入院后立即有工作組的醫護人員對患者按照無嘔病房工作模式進行宣教、完成CINV風險評估、了解患者需求、完成信息上報；醫生根據自己采集和上報的信息，初步制定治療方案，并繼續完成信息上報；臨床藥師和治療小組高年資醫師（主任/副主任醫師）審核確定最終治療方案；由責任醫生告知患者治療方案及注意事項，責任護士及時跟蹤。

MDT無嘔病房管理模式不僅強調臨床工作模式，更強調業務學。除集中學習CINV相關知識、CINV風險評估、CINV發生機制、當前臨床止吐藥物及護理措施外，還學習了如何對患者及其家屬進行健康教育、患者出院后隨訪、CINV護理文書的書寫規范等。另外，每周組織至少2次綜合晨會，利用10～15 min時間安排學習CINV相關內容，由護士長或科主任主持，結合本科室病例，學習CINV指南、共識，重點討論CINV的評估以及預見性的防治，結合病例大家發表自己的觀點以及防治CINV的意見，最后由主任和藥師進行總結補充。

1.2.2 醫務人員CINV知信行調查 結合朱俊［8］和黃阿美等［9］的“護理人員對CINV的知信行問卷”，制定“腫瘤內科醫護人員對CINV的知信行問卷量表”。量表共包括3分部分：“CINV知識”部分共有15條目，對給出的CINV相關知識進行判斷，正確得1分，滿分15分；“CINV態度”部分共有7個條目，采用里克特5分制對醫護人員對患者的CINV的態度進行調查，每個條目1～5分，滿分35分；“CINV行為”部分共5個條目，采用里克特4分制計分，了解醫護人員對CINV的行為情況，滿分為20分。三個部分得分越高，說明醫護人員的知識、態度、行為越好。該量表經3名安徽省腫瘤護理學會無嘔病房管理的專家、2名皖南醫學院臨床科研指導教師以及2名腫瘤科主任醫師通過郵件的方式實施2輪修訂和審核，信度效度較為理想。形成問卷后，在樣本醫院非本次調查護理人員中隨機抽取10人完成預調查，1周后再次對其進行調查，重測信度為0.92，結合2輪專家意見，內容效度為0.86，結構效度為0.88，滿足調查需求。

形成正式調查問卷后，分別在創建無嘔病房前1個月和正常運行MDT無嘔病房后1年進行“醫務人員CINV知信行”調查，調查在問卷星平臺進行，采用二維碼方式一對一發放并及時回收問卷信息。共發放問卷46份，有效回收問卷46份，有效回收率100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無嘔病房實施前后醫護人員CINV知信行得分總體情況

整體來看，在創建無嘔病房后，全體醫護人員對CINV的相關知識的了解程度明顯提高，對待患者出現CINV的態度更加重視，從而有更加積極的行為以預防和治療患者惡心和嘔吐發生，見表1。

表1 無嘔病房實施前后醫護人員CINV知信行得分總體情況（±s） 分

表1 無嘔病房實施前后醫護人員CINV知信行得分總體情況（±s） 分

時間實施前（n=46）實施后（n=46）t值P值知識11.02±3.35 14.43±2.02 5.912 2 0態度30.58±8.23 34.49±9.12 2.158 7 0.033 5行為16.46±2.97 19.25±3.16 4.363 4 0.000 1

2.2 無嘔病房實施前后醫護人員CINV知信行得分水平分布

把知識、態度、行為得分分為低、中、高3個級別，知識＜9分、態度＜21分、行為＜12分定義為低；知識≥12分、態度≥28分、行為≥18分定義為高；二者中間部分定義為中。實施無嘔病房前后知識、態度、行為得分在不同水平構成，見表2。

表2 無嘔病房實施前后醫護人員CINV知信行得分水平分布 %

3 討論

3.1 實施MDT無嘔病房管理模式能有效提高醫護人員CINV知識態度行為得分

實施MDT無嘔病房管理模式前，在關注患者CINV表現的態度方面的平均得分已經達到了30.58分，但在CINV得分以及行為方面仍有不少欠缺，知識方面平均得分僅為11.03分，行為方面平均得分僅為16.46分，仍然有較大的提升空間。同時，仍有極個別醫務人員認為患者出現CINV屬于正常的化療后反應，沒有給予重視。

實施無嘔病房管理新模式以來，通過參與每周的CINV例會以及特殊病例討論，醫護人員對CINV認知程度明顯提高，更加關注患者惡心嘔吐發生的情況，從而能采用更加積極的方式去預防CINV的發生。當前，醫護藥相關知識發展較快，醫師、護士和藥師對于本專業的相關知識和技能基本能很好地學習，但對非本專業的知識可能關注不夠，MDT無嘔病房管理模式恰好能有效彌補這一不足，從而有效提高醫護藥人員的能力和水平，提高醫療和護理的質量。本研究結果顯示，實施CINV標準化護理工作流程后，醫護人員對CINV相關知識的掌握明顯增強，對管理患者CINV的態度和行為也都有顯著改變。

3.2 實施MDT無嘔病房管理模式能提高醫護人員對CINV的管理水平

實施MDT無嘔病房管理模式前，除了幾位腫瘤專科護士以及部分副主任、主任醫師外，其它醫護人員的知識得分不高，但93.48%的醫護人員均以積極的態度對待患者發生CINV的情況，有71.74%的醫生有積極的行為去處理患者的CINV。這說明醫務人員非常愿意關注，并盡心去控制患者的惡心嘔吐反應。但受到認知水平的限制，部分醫護人員盡管有積極的態度，但缺少有效的應對方式去預防和處理患者的CINV情況。

實施MDT無嘔病房管理模式后，尤其是腫瘤藥師參與后，醫護人員的知識得分大幅度提升，因此也有了正確的積極的應對行為。臨床護士是與患者接觸最多的醫務人員，是為患者服務最為直接的群體，她們能力的高低，直接影響到患者就醫體驗。有研究［10-12］發現，專科護士是未來臨床護理工作培訓的主要目標，但醫護人員沒有足夠的時間完成脫產培訓，因此，最主要的還是依靠醫院或科室的培訓。腫瘤臨床藥師參與，由科主任、護士長以及腫瘤專科護士組成的無嘔病房管理模式實施后，醫護人員均表示學到很多知識，提升了自己的應對能力，這也很好地解決了腫瘤專科護士不足的問題。

3.3 創建無嘔病房的體會

無嘔病房護理工作的有效運作是無嘔病房工作的核心［13］。有效的護理管理能顯著改善患者CINV的程度，提高患者的遵醫化療行為。藥師參與的CINV管理模式標準化工作流程從患者入院開始，針對患者不同CINV的不同時期以及不同的自我感覺和反應，及時進行評估，并制定了相應的處理流程，讓每一位醫護人員都有章可循、有規可依。MDT模式下，醫護人員在完成CINV評估以及實施管理的過程中，醫務人員加強了與患者的溝通，更加了解患者的不適與需求，增加了醫患之間的信任關系，也能很好地減少醫患之間的矛盾。

當前，盡管腫瘤科醫護人員已經關注并正確認識了CINV，但在規范工作流程方面依然沒有統一的標準，包括無嘔病房管理小組組織結構、人員組成、人員職責、CINV評估、CINV標準化流程、上報會診制度標準、專科護士培養標準等。當前，我國護理學會并沒有制定相應的護理流程和標準，因此護理學會同仁應該結合最新的科研成果以及其他學會（協會）的相關指南和標準，制定出相應的工作流程和評價標準，以促進無嘔病房管理質量持續提高，從而提高護理質量。

4 小結

無嘔病房MDT管理工作模式包括成立CINV管理小組、建立CINV標準化流程、制定無嘔病房標準化管理制度以及持續的繼續教育等。該模式能有效提高醫護藥人員的管理患者CINV的能力水平，控制患者CINV的發生，提高患者生活質量，同時有利于提高醫療和護理質量。