強筋壯骨丸配合動力髖螺釘、股骨近端防旋刀片髓內釘和新型股骨近端髓內釘治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

韓廷成，祁兆建，范廣峰，陳大志，顧榮勝，孟慶國，陸 華，董松林，田 敏

南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院骨傷科，江蘇 鹽城 224001

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femur fracture，IFF）是股骨大粗隆到小粗隆之間的連線出現骨折，多見于伴有骨質疏松癥的老年人，在外界低能量的作用下即可引起髖部骨折。隨著社會老齡化的來臨，本病每年約以1%～3%的速度遞增［1］。由于過去醫療資源匱乏，大多數患者選擇保守治療，且需要臥床3個月左右，易引起壓瘡、下肢深靜脈血栓，后期髖關節功能障礙的情況，嚴重者危及生命。近幾年來，本研究結合現有的醫療技術，早先多選用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和在股骨近端髓內釘（proximal femoral Nail，PFN）的基礎上進行改進的，操作更安全簡單的股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）［2］。現在多選用新型股骨近端髓內釘（new proximal Femoral intramedullary nail，Inter Tan）治療［3］。術后再配合口服院內制劑強筋壯骨具有抗骨質疏松作用的強筋壯骨丸，促進骨折愈合更快且安全，取得了較好的療效，本次資料均來自于2015年7月—2019年7月南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院收治的60例老年IFF患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2019年7月南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院收治的60例老年IFF患者作為研究對象。按手術方式分為三組，每組各20例。術后隨訪8～12個月，平均隨訪（8.21±1.52）個月。DHS組男11例，女性9例；平均年齡（79.50±5.66）歲；骨折A0分型:A1型8例，A2型9例，A3型3例。PFNA組，男10例，女10例；平均年齡（79.34±6.47）歲；骨折A0分型:A1型9例，A2型8例，A3型3例。Inter Tan組，男9例，女11例；平均年齡（81.34±6.52）歲；骨折A0分型:A1型9例，A2型7例，A3型4例。三組患者基線資料性別、年齡、病情比較，具有可比性（P＞0.05）。入組的患者均通過院內醫學倫理委員會審核批準。（1）納入標準:符合IFF臨床診斷；新鮮的骨質疏松性骨折；術前同意簽知情同意書，配合醫生治療方案。（2）排除標準:有病理轉移性骨折者，有髖關節炎及髖關節發育不良者，有麻醉禁忌的內科疾病者，有精神神經疾病及醫從性差者。

1.2 方法

入院后常規行患肢皮牽引，牽引重量以患者體質量的1/7為宜，用丁字鞋固定制動防止骨折端再次旋轉移位，避免增加患者的痛楚。高齡患者常伴有內科疾患，采用積極治療并調整至手術允許范圍之內，指導患者鍛煉股四頭肌，做好圍手術期的管理。

術前常規禁食和水，制定個體化的術后止痛方案。三組患者均為同一組醫師操作完成，具體手術操作：麻醉滿意后，取下肢置于牽引床架上的仰臥體位，襯墊置于患側臀部，進行牽引復位，C臂機透視斷端正側位，位置滿意后，用常規碘酒消毒，酒精脫碘、鋪消毒單。（1）PFNA組：以大轉子頂點向近端5 cm處作長約3 cm切口，觸及到粗隆頂點后于其內側0.5 cm處鉆入定位導向器透視，開口點位置滿意再進行置入導針，透視發現導針在骨髓腔后行擴孔、插入主釘、置外固定架，調整股骨頸干角度，打入導針，測量長度，打入拉力螺釘后遠端通過導向器擰入1～2枚螺釘，上尾釘，沖洗切口無活動性出血后，置負壓引流管后逐層縫合。具體術前、術中、術后攝片，見圖1～5。（2）DHS組：大粗隆頂點下方2～3 cm處沿著股骨干向遠端切開6～8 cm，逐層分離，暴露大粗隆遠端的股骨干，置入導向器后向股骨頭方向打入導針，正側位透視見打入導針的位置及長度滿意后，進行擴孔測深，置入DHS鋼板后依次打入螺釘及擰入尾釘，清點器械及紗布，切口內放置負壓引流管后逐層縫合。術后攝片，見圖6。（3）Inter Tan組：自大粗隆頂部上方4 cm處向近端作長約4 cm切口，分離后在大粗隆內側0.5 cm處作為進針點，置入導針行正側位透視滿意，開口器開口后，用髓腔銼在股骨粗隆處擴髓后、插入主釘、連接固定裝置，向股骨頭方向置入定位導針后，擰入拉力螺釘、緊貼其下方行加壓釘孔道鉆孔，插入抗旋導桿，拉力釘測深，其外側皮質擴孔即可，擰入拉力螺釘，松開患肢牽引，再擰入下方的加壓螺釘，通常加壓螺釘較拉力螺釘短0.5 cm，遠端定位裝置器調試后擰入1枚螺釘，擰緊尾端抗旋螺釘，擰入尾帽，清點無誤后，逐層縫合。術后攝片，見圖7。

圖1 PFNA術后側位

圖2 PFNA術正位

圖3 PFNA術中主釘導針

圖4 PFNA術后側位

圖5 PFNA術后正位

圖6 DHS術后正位

圖7 Inter Tan術后正位

三組患者術后均服用具有抗骨質疏松作用的強筋壯骨丸（批號：蘇藥制字Z04000963，鹽城市中醫院），成分為：仙茅、淫羊藿、鹿角霜、巴戟天、杜仲、續斷、龜板、骨碎補、補骨脂、附子、肉桂、菟絲子、川牛膝、丹參、川芎等幾十味中草藥各等分研制而成，每粒裝規格為0.3 g，1次6 g（約20粒），早晚各1次，1個月為1個療程，連用3個療程。術后積極預防感染尤為重要。術后積極開展無痛病房，臥床患者疼痛易造成下肢深靜脈血栓的形成，第2 d使用抗凝藥物低分子肝素或依諾肝素皮下注射。抬高患肢，股四頭肌等長收縮。

1.3 療效

（1）采用Harris評分標準，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為中，70以下為差，術后隨訪12個月3～4次。其中優良率＝（優+良）/總例數×100%。（2）記錄三組患者手術時間、術中出血、引流量、下床負重時間、住院時間、骨折愈合時間。功能恢復及術后并發癥。（3）比較治療術后12個月三組患者并發癥，股骨頭壞死、嚴重感染、螺釘切割股骨頭、下肢深靜脈血栓與髖內翻、骨不愈合等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

DHS組手術切口長度較PFNA組、Inter Tan組長；手術時間Inter Tan組較PFNA組長，DHS組最長；術中出血量Inter Tan組較PFNA組多，DHS組最多；術后檢測血常規，術后隱形失血Inter Tan組和PFNA組都減少，PFNA組更明顯些，DHS組變化不大；DHS組下床活動時間較組PFNA組晚；術后功能恢復上治療3個月后髖關節功能與生活質量評分比較Inter Tan組顯著高于PFNA組，PFNA組又高于DHS組；Inter Tan組無明顯并發癥發生；PFNA組出現主釘切割和股骨頭壞死各1例；DHS組出現髖內翻2例和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～2。

3 討論

IFF為髖部骨折，當前采用何種方式治療仍存在爭議。保守治療，雖滿足大部分患者畏懼手術的心理，但是長期臥床帶來一系列并發癥，尤其是患下肢深靜脈血栓的風險超過了疾病本身，有關報道本病選擇保守治療的死亡率比手術治療組高4～5倍［4］，身體條件允許的情況下臨床上已不建議保守治療，手術已成為首選。隨著醫療技術的高速發展，手術有髓外和髓內固定之分。對生存期短、有嚴重骨質疏松粉碎性、便于護理的可行單純人工股骨頭置換。目前，本研究采用DHS、PFNA和Inter Tan三種手術方式，術后隨訪總體效果良好，DHS屬于髓外固定，PFNA、Inter Tan屬于髓內固定。

DHS特點只適用于外側大粗隆壁比較穩定的骨折，通過主釘集中股骨近端，固定骨折斷端，如果其內側缺乏有效的骨質支撐，容易導致抗扭轉力量不足，后期出現髖內翻畸形可能。研究［5］發現DHS更適用在穩定型的IFF患者，對不穩定骨折成功率較高，本研究在臨床上也深有體會，術后隨訪有2例髖內翻畸形發生和1例因血糖高局部脂肪液化感染后痊愈等并發癥。

PFNA由主釘、近端防旋螺旋刀片、遠端螺釘等組成，當螺旋刀片置入時，與骨折端錨合力更加強。可以避免斷端錯位，減少后期髖內翻畸形可能。PFNA刀片相對DHS主釘面積大，與骨質接觸的面積也大，使骨折段作用力加強，不易發生旋轉。同時，作用機理發現PFNA的手術方式將應力受力點內移，所以其抗壓能力較DHS組明顯增強，能有效防止髖內翻及內固定物松動的發生［6］。PFNA螺旋刀片的嵌入使骨折斷端負重點靠近髖臼，尤其適合伴有嚴重骨質疏松的高齡患者［7］。術后隨訪PFNA組出現主釘切割和股骨頭壞死各1例。

Inter Tan為相對新型的手術方式，技術要求相對前兩者手術方式較高。Inter Tan髓內釘由于其橫截面為梯形形狀，為中心固定，在髓腔內的穩定性較好，能夠承擔較大的應力，對外側壁也起到支撐作用，所以更不會出現旋轉和發生折斷的現象。股骨近段骨質疏松，骨質強度下降，Inter Tan可以避免股骨頸短縮及股骨距塌陷等，減少髖內翻等一些并發癥。InterTan既提供了可靠的加壓應力，又可防止過度加壓導致游離骨塊分離的后果。臨床上發現PFNA的螺旋刀片在敲入過程中可能導致骨塊分離、復位丟失的情況發生，嚴重者更有骨折劈裂的風險。臨床發現Inter Tan可避免這種風險，并在軸向加壓方面確實占有明顯優勢，使斷端咬合復位，有利于骨折盡快愈合。

表2 三組患者手術時間、術中出血量、引流量、下床負重時間、骨折愈合時間、住院時間、術后Harris平均評分情況（±s）

表2 三組患者手術時間、術中出血量、引流量、下床負重時間、骨折愈合時間、住院時間、術后Harris平均評分情況（±s）

組別Inter Tan組（n=20）PFNA組（n=20）DHS組（n=20）t值P值手術時間（min）41.05±11.23 50.04±11.54 80.49±11.46 7.432＜0.05術中出血量（mL）102.53±43.1 100.21±52.2 180.90±56.1 8.459＜0.05術后引流量（mL）60.80±45.30 69.20±25.20 120.60±42.2 9.780＜0.05術后下地時間（d）3.34±2.12 3.18±2.27 20.43±25.41 10.536＜0.05骨折愈合時間（周）11.22±1.15 11.01±1.24 16.25±1.82 15.937＜0.05住院時間（d）7.45±4.25 8.23±4.17 10.29±4.28 7.387＜0.05術后12個月Harris平均評分（分）81.6±3.9 81.3±3.9 78.4±5.1 0.066＜0.05

表3 三組術后并發癥情況 例

本研究發現，針對骨質疏松及其他基礎疾病的老年患者，無論選取哪一種手術方式都應相當慎重，特別是對高齡患者而言，權衡考慮顯得尤為重要。

中醫認為，骨折可傷及經脈，筋傷骨斷，氣機不調，血不循經，溢于脈外，積于肌膚，經脈瘀阻，血不循經引發局部腫脹［8］。由于老年人群天葵衰竭，肝腎不足，循環不佳，骨質脆性增加，稍微外力就容易發生骨折。對于重度骨質疏松患者，抗骨質疏松治療與手術治療同等重要，術后加強抗骨質疏松治療，推遲下地負重時間，是預防內固定失敗的必要措施。強筋壯骨丸是鹽城市中醫院由開始的經驗方。協定方，經過多年的臨床使用及療效觀察，具有補肝益腎，強筋壯骨的效果，通過院內制作室生產，據人體以“腎主骨生髓”的特性，對髖部骨質疏松性骨折進行治療，能夠有效促進骨折愈合過程中的血腫機化。方中君藥溫陽補腎的仙茅、仙靈脾、鹿角霜為主，臣以強筋壯骨、補肝益腎的巴戟天、杜仲、續斷、骨碎補、補骨脂，佐以滋陰養血、補肝益腎、補氣活血的熟地、牛膝，丹參等輔藥［9］，其中的仙茅、仙靈脾、鹿角霜、續斷、骨碎補、補骨脂等具有溫補腎陽，填精補髓的作用，促進骨組織細胞的再生，增強骨質的硬度，丹參、川芎等具有活血化瘀，去瘀生新的作用，既可增加骨折部位血管血流量、改善局部微循環，可以稀釋濃稠的血液，減少血小板的集聚，更具有促進局部血液流通和血管重建的功效。方中骨碎補、續斷、當歸等具有活血壯骨、強筋補體功效，其中骨碎補是整個組方的核心，主要成分為骨碎補總黃酮，可以加快骨骼細胞的增殖、分化，不僅可以提高骨痂厚度，也能持續優化骨小梁構，進而增強骨骼承受能力［10］。續斷等具有補肝腎、舒筋骨等作用，可強化骨碎補活性。當歸活血化瘀，減少靜脈血栓的形成，增強患肢血流，改善微循環。

綜上所述，應用Inter Tan組治療老年骨質疏松性IFF效果更佳，且并發癥發生率更低，同時積極抗骨質疏松治療，將取得良好的療效和社會效應，值得臨床上推廣和使用。