凝血酶原時間對成人暴發性心肌炎的預測價值

徐怡楠 蔣廷波

蘇州大學附屬第一醫院心內科，江蘇省蘇州市 215000

心肌炎是由感染、自身免疫性疾病、藥物毒性等原因引起的心肌損傷，以心肌細胞損傷及炎性細胞浸潤為主要病理表現[1]。病毒感染是心肌炎的主要病因，患者在初期常有發熱乏力、咽痛咳嗽、腹痛腹瀉等前驅感染癥狀，后期可因胸悶胸痛、心悸氣促、呼吸困難等癥狀就診。暴發性心肌炎是心肌炎最危重的類型，以起病急驟、病情進展迅速、快速出現血流動力學異常為主要特點，短期內可發生心律失常、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥，早期病死率高[2]。

重癥患者常出現凝血功能紊亂，凝血指標尤其是凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)對危重癥患者的治療及預后具有重要指導意義及預測價值。本研究通過回顧性分析急性心肌炎患者的臨床資料，評價凝血酶原時間在成人暴發性心肌炎的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年1月—2021年10月在我院住院治療的急性心肌炎患者212例。根據2013年ESC的心肌炎診療共識[3]，急性心肌炎診斷標準如下：(1)有急性冠脈綜合征樣表現：胸痛、心電圖出現ST-T改變、超聲心動圖提示心室功能障礙、TnT增高等。(2)在沒有冠心病和已知心衰的情況下，新發心衰或心衰惡化<3個月。(3)排除冠心病和已知原因的慢性心衰。根據2017年成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識[2]，暴發性心肌炎診斷標準為：(1)突然發生或進展迅速的急性心肌炎。(2)出現嚴重心力衰竭、低血壓、心源性休克需要正性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環支持治療。根據診斷標準將其分為非暴發性心肌炎患者(159例)和暴發性心肌炎患者(53例)。

1.2 觀察指標 收集入組患者的人口學數據(包括年齡、性別)，入院時的生命體征(包括體溫、心率、收縮壓及舒張壓)，入院后首次白細胞計數、谷丙轉氨酶、血清肌酐、凝血酶原時間、肌鈣蛋白等實驗室檢查結果以及是否合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導阻滯等相關并發癥資料。檢驗血樣本由外周靜脈采集；白細胞計數采用全自動血液分析儀檢測；谷丙轉氨酶及血清肌酐采用全自動生化分析儀檢測；凝血酶原時間采用全自動血凝分析儀檢測；肌鈣蛋白采用全自動化學發光免疫分析儀及相應試劑盒檢測；由于肌鈣蛋白試劑盒變更，肌鈣蛋白水平以肌鈣蛋白倍數(肌鈣蛋白實測值/各檢測方法的正常上限)表示。

2 結果

2.1 兩組患者入院時臨床資料比較 暴發性心肌炎患者年齡高于非暴發性心肌炎患者(P<0.01)，但兩組間性別未見明顯差異(P=0.13)。入院時兩組患者體溫無明顯差異(P=0.74)，但暴發性心肌炎患者心率更快(P<0.01)，收縮壓及舒張壓更低(P<0.01)。暴發性心肌炎患者入院時白細胞計數(WBC)、谷丙轉氨酶(ALT)、血清肌酐(Scr)、PT及肌鈣蛋白倍數均高于非暴發性心肌炎患者(P<0.01)。同時對心肌炎患者進行并發癥統計，發現暴發性心肌炎患者更易合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導阻滯(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較

2.2 相關性分析 分別對入院時的相關指標進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示PT(OR=1.66，95%CI 1.36～2.01，P<0.01)對暴發性心肌炎有一定預測價值，見表2。根據回歸分析結果繪制PT的ROC曲線(見圖1)， 其AUC=0.85，提示PT預測暴發性心肌炎的能力強，同時計算出PT的最佳截斷值為13.95s(敏感度0.81，特異性0.82)。

表2 單因素Logistic回歸分析相關指標與暴發性心肌炎的相關性

圖1 PT預測暴發性心肌炎的ROC曲線

以PT截斷值13.95s為界將患者分為兩組，納入多因素回歸分析，可見PT>13.95s(OR=12.01, 95%CI 4.32～33.39,P<0.01)是暴發性心肌炎的獨立危險因子，入院時的心率(OR=1.04，95%CI 1.02～1.07，P<0.01)和收縮壓(OR=0.94，95%CI 0.91～0.97，P<0.01)對暴發性心肌炎均有較高的預測價值，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析凝血指標與暴發性心肌炎的相關性

3 討論

暴發性心肌炎是一種起病急驟，并發嚴重心衰、低血壓或心源性休克的疾病，急性期致死率可高達20%[4]，早期識別及治療有助于改善疾病預后，降低死亡率。既往研究發現入院時低收縮壓、QRS時間延長、左室射血分數降低[5-6]對暴發性心肌炎的診斷具有提示意義。凝血酶原時間反映機體的凝血及纖溶系統功能，在膿毒血癥、重癥肺炎、重癥肝炎[7-9]等疾病中對病情的嚴重程度及預后判斷有重要意義。

本研究發現暴發性心肌炎患者年齡更大，入院時的心率更快，收縮壓及舒張壓更低，PT更長。除此之外，暴發性心肌炎患者更易合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導阻滯等并發癥。PT延長是急性心肌炎患者向暴發性心肌炎轉換的危險因素，多因素分析示PT>13.95s是暴發性心肌炎的獨立危險因子，且PT>13.95s的急性心肌炎患者發生暴發性心肌炎的風險是對照組的12.01倍。此外，入院時快心率和低收縮壓也是暴發性心肌炎的預測因子。

PT反應外源性凝血系統功能，是反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標。暴發性心肌炎患者PT延長可能與感染有關，機體遭遇細菌、病毒等入侵后激活免疫系統，釋放大量細胞因子，對心肌造成損傷，同時趨化炎癥細胞如巨噬細胞、淋巴細胞等在間質中浸潤，誘發機體對病毒產生細胞免疫和體液免疫反應，釋放出大量細胞因子及炎癥介質(IL-6、IL-10、TNF-α等)造成全身器官及組織損傷，釋放組織因子(TF)，啟動外源性凝血途徑，消耗凝血因子，故代表外源性凝血途徑的PT延長[8,10]。部分暴發性心肌炎患者出現肝功能不全，谷丙轉氨酶較高，提示肝細胞受損，肝臟是產生凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的場所，肝臟嚴重受損導致凝血因子質和量下降，凝血酶原復合物的產生減少，PT延長。除此之外，肝細胞受損還可導致纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)生成障礙。PAI-1是一種纖溶酶原激活物抑制物，其表達水平增高可抑制纖維蛋白溶解，肝細胞嚴重破壞時，PAI-1活性降低，纖溶酶原激活物水平升高，大量組織因子釋放啟動外源性凝血途徑，導致凝血功能紊亂，繼發纖溶亢進[4-5]，使患者肝功能損害而且常合并嚴重的心力衰竭，累及全心收縮功能，導致右心衰竭肝淤血，進一步加重肝細胞受損。

綜上所述，與非暴發性心肌炎患者相比，暴發性心肌炎患者入院時PT延長， PT>13.95s是急性心肌炎患者發生暴發性心肌炎傾向的獨立危險因素。同時，入院時快心率和低收縮壓也是暴發性心肌炎的預測因子。