以下肢跛行、疼痛為主要臨床表現的幼兒布氏桿菌病1例報告并文獻復習

郁曉騰

山東省濟寧市第一人民醫院 272011

布氏桿菌病(Brucellosis)是由布氏桿菌感染所引起的一種人畜共患病，牧區高發，其他地區較為少見。人類通常因為接觸感染動物的排泄物，或者攝入由感染或患病動物制成的食品而患病。患者多表現為長期發熱、頭痛、肝脾及淋巴結腫大等癥狀。感染者以成人及較大兒童為主，幼兒布氏桿菌病[1-2]較為少見，而僅以下肢跛行、疼痛為臨床表現的報道甚少，易誤診、漏診。現就近期本科診治的1例2歲布魯氏桿菌病報告如下。

1 病例資料

患兒男，2歲，因“左下肢跛行、疼痛10d”于2021年3月8日收住我科。患兒10d前無明顯誘因出現左下肢跛行，皮膚無紅腫，無破潰，伴疼痛，位于腹股溝處，疼痛以夜間為主，于當地醫院行骨盆正位片無異常，無發熱，無咳喘，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無外傷史，就診于我院兒科門診，完善部分檢查后收住我科。患兒自發病以來，精神可，飲食睡眠可，大小便未見明顯異常。入院查體:神志清，精神可，全身皮膚未見皮疹，雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結，雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，口唇無潮紅、皸裂，咽部無充血，口腔黏膜光滑，未見潰瘍及皰疹，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。四肢肌力、肌張力正常，腱反射可引出。神經系統查體陰性。入院前輔助檢查:血沉 21mm/h；抗鏈球菌素O、類風濕因子均陰性；骨盆正位片未見異常；下肢肌電圖未見異常。入院診斷：左下肢跛行疼痛原因待查。給予炎琥寧抗病毒，維生素B6、甲鈷胺營養神經等治療，并完善相關檢查：血常規：白細胞7.46×109/L，中性粒細胞百分比28.5%，血紅蛋白104g/L，血小板242×109/L，淋巴細胞百分比61.8%，C反應蛋白1.46mg/L；血涂片找異型白細胞未見異常降鈣素原0.25ng/ml；肝腎功、心肌酶、電解質未見異常。肺炎支原體、衣原體抗體陰性；柯薩奇病毒、EB病毒抗體陰性；呼吸七項抗原未見異常；EB-DNA未見異常。抗核抗體譜未見異常；人類白細胞抗原B27未見異常；微量元素測定提示鋅、鐵稍缺乏；尿常規、糞便常規未見異常；血培養未見異常；顱腦MRI及全脊柱MRI未見異常；腹部彩超：肝膽、胰脾、雙腎未見異常。請小兒外科會診，會診意見：患兒行走時跛行，左下肢被動屈曲時哭鬧，左髖關節屈曲內收時哭鬧加重，建議完善左髖關節、左膝關節MRI檢查，結果提示：左膝關節MRI未見異常；左髖關節少量積液。追問病史，家長訴患兒近期曾有牛羊接觸史，村中有感染布魯氏桿菌患者，遂聯系本市傳染病醫院，行虎紅平板凝集試驗，結果為陽性，提示布氏桿菌感染，轉傳染病醫院進一步治療。

2 討論

布氏桿菌是一類革蘭氏陰性桿菌，許多家禽、家畜均可感染，以牛、羊、豬感染最為常見，感染后的孕期動物會出現流產或早產。人類接觸帶菌動物或食用病畜制作成的食品后，可被感染。布氏桿菌屬有6個種，20個生物型，在中國流行最多的是羊布氏桿菌病。人感染后，布氏桿菌可在人體中產生菌血癥，其含有的內毒素及菌體本身也都會引起人體過敏反應，出現各種的變態反應性病變。該病的臨床表現以不明原因的長期發熱、多汗、乏力、肝脾及淋巴結腫大等多見，其少見首發表現有關節痛、神經系統表現、血小板減少性紫癜等[3-5]。

該病的相關實驗室檢查特點：(1)血常規：白細胞計數可表現為正常或輕度減少，淋巴細胞比例偏高增多，可達60%以上。血沉增快。病史長者可出現貧血。(2)病原學檢查：抽取患者的血液、骨髓、乳汁等，送檢細菌培養。急性期細菌培養陽性率高，可達60%以上，而在慢性期細菌培養陽性率較低。而骨髓標本的陽性率一般高于血液標本。(3)免疫學檢查：①血清凝集試驗：多在感染后的第2周出現陽性反應，效價>1∶100以上有診斷意義，若效價有4倍以上增長，提示近期布氏桿菌感染。②虎紅平板試驗：在玻片上準確加30μl待檢血清，然后加30μl虎紅平板凝集抗原，立即混勻后5min觀察結果，出現肉眼可見的顆粒為陽性。

伴有跛行、下肢疼痛的患兒，要注意與神經系統疾病、風濕免疫系統疾病、血液腫瘤、其他感染性疾病相鑒別。(1)周圍神經損傷：兒童多見于嗜神經病毒感染后，出現的下肢跛行，一般以單側神經損傷為主，不伴有肢體疼痛，肌電圖檢查提示傳道速度減慢或波峰降低，一般具有自限性，1個月內多能恢復。(2)格林—巴利綜合征：是以周圍神經脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性疾病，臨床表現多為急性對稱性遲緩性肢體癱瘓，伴或不伴感覺障礙。(3)幼年特發性關節炎：主要指全身型關節炎。該病可在任何年齡發病，但大部分見于5歲以前，每次發熱至少持續2周以上，伴有關節炎，同時可伴有皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大、漿膜炎中的一項或者多項表現，在輔助檢查上也可有外周血白細胞增高、C反應蛋白增高、血沉增快等表現，屬于一種自身免疫性疾病。(4)急性白血病：是造血組織中某一血細胞過度增生，浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現的血液病，是常見的小兒惡性腫瘤，表現為發熱、面色皮膚蒼白等貧血表現，皮膚黏膜、鼻出血等出血表現，肝脾淋巴結腫大、骨痛等骨關節浸潤表現，有些患兒可以骨關節疼痛為首發癥狀起病，有時誤診為骨關節炎，外周血常規提示兩系或者三系異常，外周血涂片可見幼稚細胞，骨髓穿刺細胞學檢查有助于鑒別診斷。(5)其他感染性疾病：如骨髓炎是各種致病菌，尤其是化膿性細菌(如金黃色葡萄球菌)感染骨髓、骨皮質和骨膜而引起的炎癥性疾病，表現為關節疼痛、紅腫、發熱等，感染指標如血常規白細胞計數、CRP、PCT可明顯升高，此時行X線或者磁共振以及骨髓穿刺活檢等檢查，可有助于確診該病。

本例患兒年僅2歲，發病年齡小，且癥狀不典型，僅以單側下肢跛行、疼痛為主要表現，并無長期發熱、肝脾及淋巴結腫大等常見表現，實驗室檢查以及影像學檢查并無特異性改變，若無進一步追問家長病史，恐很難診斷出此病，這也提示在臨床工作中詢問病史應仔細全面，當診斷不清時，應注意考慮少見病的可能，另外，兒童年齡小，表達能力差，這也是和成人相比診斷更困難的一點。