Ⅲ型腹股溝斜疝患者經疝囊橫斷處理聯合TAPP治療的療效及安全性

邵亞偉 陳留杰 岳震清 劉青鋒

河南省柘城縣人民醫院 1 普外三科 2 普外一科 476200； 3 河南省人民醫院外科

腹股溝斜疝為腹腔中臟器經腹壁下動脈外緣腹股溝管深環處突起，同時朝內下、斜行經腹股溝管，后經過腹股溝處淺環，甚至進至陰囊[1]，為臨床一類常見腹股溝疝類型[2]。腹股溝斜疝癥狀較復雜多樣，主要為腹股溝區域具有回納性包塊，多在站立、行走、勞動或者跑步產生，用手按壓或平躺能自行回納，具有牽涉痛與脹痛感[3-4]。隨病情進展，癥狀持續加劇，疼痛顯著并回納緩慢，甚至無法回納完全，嚴重影響患者正常生活[5]。隨腹腔鏡手術發展，腹腔鏡經腹腹膜前修補術(TAPP)逐漸變成臨床治療腹股溝疝主要術式，并發揮良好效果，而疝囊處理為手術關鍵，尤其是Ⅲ型腹股溝斜疝者。本研究選取我院Ⅲ型腹股溝斜疝者112例，旨在對比不同疝囊處理方式的效果差異，以期為臨床優化治療術式提供依據。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年2月收治的Ⅲ型腹股溝斜疝患者112例為研究對象，采用Doll’s臨床病例隨機表分成兩組，各56例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。另本研究已通過倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料對比

1.2 選擇標準 納入標準：通過MRI、B超等檢查確認為腹股溝斜疝者；年齡>20歲者；均為男性；原發性單側疝；符合分型中Ⅲ型者；自愿參與本研究，且簽同意書者；符合手術指征，并行手術者。排除標準：合并腹腔感染等其他腹腔疾病者；凝血系統功能障礙者；慢性疼痛、長期濫用藥物者；有腹腔手術治療史者；伴臟器功能不全嚴重者；麻醉禁忌證者；嚴重認知障礙、精神障礙者。

1.3 方法 兩組術前予以常規心電圖、重要臟器(心、肝、腎等)檢查，禁食8h，行全身麻醉后予以氣管插管。兩組均實施TAPP術，即采用平臥位，取頭低腳高位，傾斜約15°；在臍部下邊取切口約1.0cm左右，建氣腹壓為12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)人工氣腹，內置腹腔鏡，于麥氏點與反麥氏點分別放5mm Trocar，后沿疝環將腹膜切開，腹膜前間隙分離。后予以疝囊處理，具體如下：(1)研究組行疝囊橫斷處理，即距內環口下緣約2cm位置實施橫斷疝，精索腹壁化；疝囊近端實施縫合封閉，待清理疝囊積液后，于遠端曠置疝囊，(2)對照組行疝囊剝離處理，即在疝囊內環游離到疝囊，剝離完全，精索腹壁化，已游離疝囊納回至腹腔。兩組均將疝囊處理之后，選取合適補片來覆蓋肌恥骨孔與缺損，待完成固定后檢查，后排氣退鏡，縫腹膜。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組圍術期指標，即手術時間、疝囊處理時間、術中出血量、腹股溝積液、住院時間。(2)對比兩組術前、術后1d、3d、7d疼痛度，疼痛數字評價量表(NRS)測評[6]，利用數字評估疼痛度直觀表達方式，經口述或者書面形式應用，其由0～10共計11個數字構成，數字越大，疼痛越嚴重。(3)對比兩組并發癥情況，即血清腫、神經感覺異常等。(4)對比兩組術前、術后1d、3d應激反應，即血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)。取3ml晨起空腹靜脈血，高速離心取血清，酶聯免疫吸附法血清含量。

2 結果

2.1 圍術期指標 研究組住院時間、疝囊處理時間、手術時間短于對照組，術中出血量、腹股溝積液少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標對比

2.2 NRS評分 術后1d、3d、7d研究組NRS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRS評分對比分)

2.3 應激反應 術后1d、3d、研究組E、NE、Cor水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組應激反應對比分)

2.4 并發癥狀況 研究組并發癥發生率為1.79%，低于對照組的16.07%(χ2=7.028，P=0.008<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥狀況對比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡技術由于切口小、疼痛度輕、復發性小等多個優勢在臨床中逐漸受到應用[7]，TAPP操作空間大，且解剖層次較為清晰，可有效處理疝囊以及探查隱匿疝，價值獲得肯定與認可[8]。

橫斷疝囊多選于囊內環口下緣1～2cm位置予以疝囊橫斷，于腹腔中完成精索或子宮圓韌帶的去腹膜化6～8cm，在橫斷疝囊之后于近端行結扎或者縫合封閉，后曠置遠端疝囊[9]。疝囊剝離需完全剝離疝囊和鄰近組織后回納至腹腔[10]。目前關于疝囊處理尚無統一標準。本研究結果顯示，研究組住院時間、疝囊處理時間、手術時間短于對照組，術中出血量、腹股溝積液、NRS評分、并發癥發生率少于對照組(P<0.05)?？芍弈覚M斷處理應用TAPP術中，有利于優化圍術期指標，緩解疼痛度，且提高安全性。分析原因可能為：(1)Ⅲ型腹股溝斜疝由于病程長，內容物持續進出，極易引起疝囊和精索產生粘連，提高疝囊剝離難度，若強行剝離，極易增多出血量，增加手術時間，提高血清腫與暫時性神經感覺異常等并發癥發生概率，甚至嚴重時可引起感染等。(2)于內環口位置疝囊橫斷，可避免精索上完全剝離疝囊操作，減輕對鄰近組織損傷，降低操作難度，從而減少手術時間，規避疝囊剝離時因精索血管受損引起滲血所致血腫，降低血清腫與神經感覺異常等發生風險。

應激反應為術后影響康復的一項重要因素，可過度興奮交感神經，分泌與釋放大量NE、E以及Cor等因子，進而增加呼吸加快與心肌收縮加強等發生風險，影響預后[11-12]。本研究結果顯示，術后1d、3d研究組E、NE、Cor少于對照組(P<0.05)。說明疝囊橫斷處理聯合TAPP治療時，可減輕應激反應，有助于術后康復進程縮短。分析原因為：其可規避完全剝離疝囊時對鄰近組織損傷，減輕對精索神經損傷，從而降低應激反應。

綜上所述，Ⅲ型腹股溝斜疝患者采用疝囊橫斷處理聯合TAPP治療時效果顯著，可改善圍術期指標，緩解應激反應，減輕疼痛，且增加手術安全性。