不同力線位脛骨高位截骨對膝關節炎患者關節功能、脛骨后傾及髕骨高度影響對比

程旭光 尹二成 賈志科

河南省鶴壁市人民醫院骨科 458030

膝骨性關節炎是一種以膝關節軟骨退行性病變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病，好發于老年人群，65歲以上人群發病率約為50%[1]。該病癥狀往往進展緩慢，隨著病情進展患者可逐漸出現膝關節畸形、僵硬、疼痛等，影響患者日常活動，嚴重者可完全無法行動[2]。脛骨高位截骨術是治療膝骨性關節炎患者的重要手段，包括外側閉合脛骨高位截骨(CWHTO)術、內側開放脛骨高位截骨(OWHTO)術兩種。兩種手術方案對患者髕骨高度、脛骨后傾及力線矯正的精確性上存在不同差異[3]，臨床對于兩種手術方案的治療效果存在較大爭議。本文對比CWHTO術與OWHTO術對膝骨性關節炎的治療效果，以及對膝關節功能、脛骨后傾及髕骨高度的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年9月期間我科收治的84例膝關節骨關節炎患者作為觀察對象，采用抽簽的方法分為兩組：CWHTO組42例，男24例，女18例；年齡57～84歲，平均年齡(69.86±5.53)歲；病程3～25年，平均病程(10.63±3.07)年；體質量52～76kg，平均體質量(63.28±5.89)kg。OWHTO組42例，男25例，女17例；年齡58～82歲，平均年齡(70.75±5.66)歲；病程3～26年，平均病程(11.16±3.33)年；體質量53～75kg，平均體質量(62.90±5.71)kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間可比。納入標準：(1)符合膝關節骨關節炎診斷標準，參考《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》[4]有關內容；(2)患者均符合手術指征；(3)患者或家屬簽署知情同意書；(4)病歷資料完整、齊全。排除標準：(1)內翻畸形、膝關節不穩患者；(2)合并關節外側退變性疾病患者；(3)合并肝、腎、肺等重要臟器腫瘤患者；(4)合并免疫、血液等系統疾病患者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：兩組患者術前攝雙下肢全長負重位X線、膝關節正側位。

1.2.2 CWHTO術：取仰臥位，麻醉后，行常規消毒鋪巾，驅血后上止血帶。取患側肢體外踝連線上段與腓骨小頭外側切口，切開皮膚至深筋膜，使腓骨暴露，采用擺具截取1.5cm腓骨。取患側膝蓋外側10cm切開，切開皮膚至深筋膜，使脛骨近端外側暴露。標記髕韌帶止點下1cm，取2枚克氏針標記截骨平面，采用擺具及骨刀沿克氏針下緣截骨至脛骨內側皮質。依據術前測得的截骨線行楔形截骨，以克氏針對內側脛骨皮質連續打孔，外翻膝關節，對合脛骨截骨面，調整下肢力線，確認無誤后插入鋼板并置入螺釘。沖洗創面，放置引流管并逐層縫合術口。

1.2.3 OWHTO術：取仰臥位，麻醉后，行常規消毒鋪巾，驅血后上止血帶。取患側膝蓋內側10cm切口，切開皮膚至深筋膜，使脛骨近端前內側暴露，于透視下，在脛骨平臺下方斜向腓骨小頭處置入克氏針標2枚，確認位置后，采擺具及骨刀沿克氏針下方楔形截骨，并在脛骨結節后方做冠狀面截骨行雙平面截骨。采用克氏針于外側脛骨皮質連續打孔，將骨折間隙撐開并維持，將T型鋼板插入脛骨前內側并置入螺釘，將羥基磷灰石填塞于截骨處，確認下肢力線、認內固定裝置位置。沖洗創面，放置引流管并逐層縫合術口。

1.3 觀察指標 (1)膝關節功能：采用膝關節Lysholm評分、膝關節HSS評分評估兩組患者術前、術后6個月膝關節功能。膝關節Lysholm評分，膝關節HSS評分總分均為0～100分，分值越高膝關節功能越好。(2)影像學指標：采用數字化X射線攝影透視系統檢查兩組患者術前、術后6個月M-K指數、脛骨近端內側角(MPTA)、脛骨平臺后傾角(PTS)。(3)不良事件發生情況：記錄兩組患者術后6個月不良事件情況。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節功能比較 手術前及手術后6個月兩組患者膝關節Lysholm評分、膝關節HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者膝關節功能比較分)

2.2 兩組患者影像學指標比較 手術前，兩組患者M-K指數、MPTA、PTS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；手術后6個月，兩組患者MPTA比較，無顯著性差異(P>0.05)，CWHTO組患者PTS低于OWHTO組，M-K指數高于OWHTO組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者影像學指標比較

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較 兩組患者神經損傷發生率、截骨延遲愈合發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

膝骨性關節炎是臨床骨科的常見病、多發病，其發病率隨著年齡增長呈上升趨勢[5]。其癥狀多表現為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛等，部分患者可出現腫脹、彈響、積液等，若未及時治療，可誘發關節畸形，甚至殘廢。膝骨性關節炎病因較為復雜，目前認為可能是軟骨基質合成和分解代謝失調、關節內局限性炎癥、軟骨下骨板損害等因素共同作用的結果[6-7]。CWHTO術、OWHTO術為治療膝骨性關節炎常用方案，臨床對此兩種手術在改善患者脛骨后傾、髕骨高度上存在較大爭議，本研究將其分別應用于膝骨性關節炎的治療中，均取得一定效果。

膝骨性關節炎臨床可表現為脛骨形態改變，MPTA是評估脛骨形態的重要指標，故通過評估MPTA能夠在一定程度上反應患者膝關節功能[8]。本文結果顯示，手術前及手術后6個月兩組患者膝關節Lysholm評分、膝關節HSS評分、MPTA比較差異無統計學意義，提示CWHTO術及OWHTO術治療膝骨性關節炎患者均效果顯著，能夠有效改善膝關節功能。這與張紀等研究結果相似[9]。筆者認為其原因為：兩種手術方式均屬脛骨高位截骨術，能夠矯正不正常的脛骨角對機體的負荷，從而將負荷壓力由內側轉移到外側，調節重力，從而減輕患者膝關節疼痛、腫脹癥狀，提高膝關節功能[10]。

以往臨床測定患者髕骨高度多采用nsall-Salvati、Caton-Deschamps[11]，但脛骨高位截骨術對脛骨近端解剖學有所改變，采用股骨解剖標志對患者髕骨高度評估更為準確，故本文中采用M-K指數對患者進行評估。結果顯示，術后CWHTO組M-K指數無變化，OWHTO組M-K指數降低，且術后兩組M-K指數比較，差異顯著。提示CWHTO術對膝骨性關節炎患者髕骨高度無影響，OWHTO術可降低患者髕骨高度。該結果與既往研究結論具有相似性[12]。CWHTO術對患者髕骨高度無影響的原因為：在手術時選取的截骨線偏遠端，自內下斜向外上，使髕腱止點處于截骨水平近端，對伸膝影響較小，故不影響髕骨高度[13]。OWHTO術降低患者髕骨高度的原因為：在手術過程中將脛骨結節置于遠端截骨塊，撐開截骨間隙后，脛骨結節下沉，進而使髕骨高度增加[14]。

本文結果顯示，術后CWHTO組PTS降低，OWHTO組PTS升高，且術后兩組PTS比較，差異顯著。提示CWHTO術可減小膝骨性關節炎患者脛骨后傾，OWHTO術可增加膝骨性關節炎患者脛骨后傾。CWHTO術可減小患者脛骨后傾的原因為：在手術過程中，切除的楔形骨塊底邊位置在脛骨的前外側，可導致前方骨質去除較多，減少脛骨后傾[15]。OWHTO術可增加患者脛骨后傾的原因為：(1)手術過程中，截骨間隙處于脛骨前內側，前方撐開較多，大于后方，增加脛骨后傾；(2)手術過程中，內側淺層脛骨側止點處于脛骨內后側，撐開后后方阻力較高，導致撐開間隙高于潛伏，從而增加脛骨后傾[16]。

本文結果顯示，兩組患者神經損傷發生率、截骨延遲愈合發生率比較，差異無統計學意義，且發生率較低，提示CWHTO術及OWHTO術安全性均較好。推測兩組患者出現不良時間的原因為：部分老年患者機體功能退化，截骨愈合較慢；手術過程較為復雜，患者術后存在神經損傷風險。

綜上所述，CWHTO術及OWHTO術治療膝骨性關節炎患者均取得滿意效果，且安全性較高。CWHTO術對髕骨高度無影響，但會減少脛骨后傾，對于術前脛骨平臺后傾較小的患者，應避免采用該方案。OWHTO術可降低患者髕骨高度，增加脛骨后傾，對術前存在髕骨低位的患者應避免采用本方案。本研究主要不足在于未考慮患者個體差異性、單中心研究，研究結論存在一定局限，尚需后期大數據、長期研究考證。