先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的構建*

鐘惠真 邱 宏 章征兵 李斯斯 張 盛 朱玉鳳 余 雯

江西省兒童醫院手術室，江西省南昌市 330000

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)是指患兒出生時就存在心血管結構或功能異常，是胎兒時期的心血管系統發育出現異常以及出生后應當退化的組織并未發生退化，從而形成的心血管畸形等[1-2]。臨床中對于先天性心臟病的治療常通過手術的方式，可幫助患兒恢復其心臟的功能[3]。圍術期呼吸系統不良事件(Perioperative respiratory adverse events,PRAEs)主要包括支氣管痙攣、咳嗽、肺不張、喉痙攣、喘鳴、缺氧以及氣道阻梗等，其在小兒麻醉中的發生率達到15%左右[4-5]。由于臨床中對于患兒的麻醉評估較為有限，對于易發生PRAEs的高風險人群應采取相應的護理與治療措施，對患兒先天性心臟病的康復具有極大的幫助[6]。目前，較少有學者對先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的影響因素進行探討，并構建先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的預測模型。因此，本研究將分析先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的影響因素，并構建預測模型，為先天性心臟病患兒的臨床治療與護理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月—2022年1月于我院治療的200例先天性心臟病患兒作為研究對象，根據是否發生圍術期呼吸系統不良事件分為發生組(34例)與未發生組(166例)。納入標準：(1)經臨床診斷為先天性心臟病；(2)年齡<18周歲；(3)于我院行開胸先心病手術；(4)意識正常；(5)研究資料完整。排除標準：(1)合并肝、腎等器官損害；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并其他內臟器官病變；(4)對本次研究所使用的藥物出現過敏反應；(5)在研究中途退出；(6)治療依從性差，不配合研究。所有患兒家屬均對本次研究進行詳細了解，并簽署知情同意書，我院倫理委員會對本次研究也已批準。圍術期呼吸系統不良事件：支氣管痙攣、咳嗽、肺不張、喉痙攣、喘鳴、缺氧以及氣道阻梗等[7]。

1.2 調查工具 由同一名研究者對先天性心臟病患兒的資料進行收集，包括患兒的性別、年齡、ASA分級、上呼吸道感染程度、是否肥胖、是否發生鼻炎、是否被動吸煙、是否發熱，測定患者的IL-8水平、中性粒細胞計數、白細胞計數以及CRP水平，記錄患者使用的鎮靜藥物、手術時間、術后疼痛程度、術后寒戰發生情況以及術后住院時間。肥胖：以BMI指數超過同種族、同年齡、同性別以及同身高健康兒童的20%及以上界定為肥胖，BMI指數=體重(kg)/身高(m2)。

1.3 調查方案 由患兒家屬與醫護人員共同完成資料問卷的填寫，研究者與患兒家屬講述本次研究的目的與意義，并指導患兒家屬、醫護人員進行問卷資料的填寫。待患兒家屬與醫護人員將資料問卷填寫完畢后，研究者將問卷進行回收，并進行相應的檢查，避免漏填等現象的發生。本次研究共發放問卷204份，實際回收問卷200份，回收率為98.04%。

2 結果

2.1 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件影響因素的單因素分析 發生組患兒與未發生組患兒在性別、ASA分級、上呼吸道感染程度、是否發生鼻炎、是否發熱、術后住院時間等方面差異不具有統計學意義(P>0.05)；在年齡、是否肥胖、是否被動吸煙、IL-8水平、中性粒細胞計數、白細胞計數、CRP水平、氣道發育是否異常、鎮靜藥物、手術時間、術后疼痛程度、術后是否寒戰等方面差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件影響因素的單因素分析

2.2 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件影響因素Logistic分析 將年齡、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細胞計數、白細胞計數、氣道發育是否異常、鎮靜藥物、手術時間、術后疼痛程度、術后是否寒顫納入二元Logistic回顧分析中作為自變量，以是否圍術期呼吸系統不良事件作為因變量。研究結果顯示年齡、手術時間、IL-8水平、CRP水平、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細胞計數、術后疼痛程度、氣道發育是否異常是先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件影響因素的Logistic分析自變量賦值

表3 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件影響因素的Logistic分析

2.3 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型構建 根據多因素分析結果，預測模型公式為ln(P/1-P)=(-13.172)-0.469×年齡+0.094×手術時間-0.294×IL-8水平+0.615×CRP水平-3.400×是否肥胖-3.441×是否被動吸煙+2.939×中性粒細胞計數-4.415×術后疼痛程度-3.361×氣道發育是否異常。

2.4 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型驗證 采用ROC曲線下面積驗證先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的區分度。ROC分析：該模型的AUC為0.976，最佳截斷值為1.500，靈敏度為98.2%，特異性為97.1%，見圖1。

圖1 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的ROC曲線分析

3 討論

3.1 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的獨立危險因素分析 本次研究顯示年齡、手術時間、IL-8水平、CRP水平、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細胞計數、術后疼痛程度、氣道發育是否異常是先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的獨立危險因素(P<0.05)。(1)患兒年齡越小，其器官發育及呼吸功能越不完善，對于缺氧的耐受性較差，同時年齡較小的患兒無法進行溝通與交流，從而增大其發生呼吸系統不良事件的發生率[8]。(2)由于患兒的呼吸道較為狹窄，在手術過程中易發生機械性梗阻以及功能性梗阻，隨著手術時間的延長，在進行胸部手術后，患兒的感受器激活受多條反射弧影響，抑制患兒的相關神經，降低患兒的肺部功能[9-10]，從而增加圍術期呼吸系統不良事件的發生。(3)IL-8是趨化并激活中性粒細胞，促進中性粒細胞的溶酶體酶活性和吞噬作用。同時IL-8水平的升高會引起炎癥循環，對患兒的組織產生一定的損害，加厚患兒的氣道壁，從而對氣流產生阻塞[11]。(4)CRP作為一種與肺炎鏈球菌莢膜C多糖結合形成復合物的蛋白質，是臨床常用的炎癥指標，其變化的程度可反映炎癥組織的大小以及活動性，隨著患兒體內炎癥的感染，其值也會隨之升高[12-13]。(5)肥胖患兒由于胸腹部、氣道脂肪的堆積[14]，導致其發生術后肺部并發癥以及提高圍術期呼吸系統不良事件的發生率。(6)被動吸煙可刺激患兒的呼吸道，同時長期被動吸煙會增加呼吸系統相關性疾病的發病率，甚至對患兒的智力發育也造成一定的影響[15]。(7)中性粒細胞計數是指外周血液中中性粒細胞的數量，可反映患兒機體感染狀況，當患兒被細菌感染后，血常規檢測中性粒細胞計數偏高[16-17]。(8)術后疼痛使患兒無法充分深呼吸和咳嗽，分泌物無法排出，導致氣體交換不完善，同時在經過手術后患兒的抵抗力也隨之降低，從而引發呼吸系統不良事件[18]。(9)氣道發育異常的患兒臨床主要表現為咳嗽、喘息以及呼吸困難，該類患兒由于氣管的原因，易形成氣道分泌物阻塞[19-20]，從而增加呼吸系統不良事件的發病率。

3.2 先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的構建 本研究通過篩選先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的獨立危險因素，為預防先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的發生提供臨床依據，降低先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的發生率。本次研究顯示，先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的ROC面積為0.976，最佳截斷值為1.500，靈敏度為98.2%，特異性為97.1%。由此可知，本次研究構建的先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型具有良好的預測能力。因此，臨床中可使用該預測模型判斷先天性心臟病患兒是否會發生圍術期呼吸系統不良事件，并為先天性心臟病患兒的治療與護理提供依據，從而達到風險預警的目的。

先天性心臟病作為先天性畸形最常見的類型，其發病率依舊呈上升趨勢，截至目前，發病率為1%，對新生兒的人身安全造成嚴重威脅。隨著社會的發展，醫療水平的提高，先天性心臟病患兒的手術方案已在逐步完善，但術后早期仍有較多不良事件的發生。由上述結果可知，先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的影響因素較多，通過構建先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件的預測模型，為呼吸系統不良事件做好風險評估，但是本研究未對先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型進行臨床驗證，且樣本量偏小，因此后期還會進行大樣本量的研究，證實先天性心臟病患兒圍術期呼吸系統不良事件預測模型的準確性。