我國醫療保障體系構建的現狀

黃華峰 貴州省六盤水市醫療保障服務中心

當前，我國在醫療保障工作中，已經構建和完善了多措并舉的嚴管機制，守好人民群眾的“救命錢”“看病錢”，國家從提高執法專業水平入手，不斷規范執法程序，全力構建覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一的醫療保障制度。當前，由于醫保實現了社會保障全面覆蓋，醫保體系更趨公平，人民的健康意識、健康水平明顯提高。實踐中，各地醫保部門堅決圍繞黨中央、國務院關于構建醫療保障體系的決策部署，切實抓好醫保的緊迫感，努力構建全面覆蓋，堅定不移增進民生福祉。將做好醫保付費方式改革，進一步完善醫保政策，平穩實施門診統籌改革。

一、構建可持續的多層次醫療保障體系為民生福祉打好基石

1.在對我國醫療保障體系構建研究中，我們不難發現，當前，我國醫療保障制度體系逐步完善，多層次醫療保障體系已經基本建立?！笆濉逼陂g，我國完成了生育保險的合并實施，實現了基本醫療保險市級統籌。完善門診慢特病，開展以糖尿病、高血壓為主的“兩病”門診用藥保障專項行動。參保率穩步增長，基金支撐能力得到了進一步增強。在大病保障方面，大病保險的保障能力明顯得到了增強。通過分析我國醫療保障體系構建的現狀，我們還會發現，當前我國的醫療救助兜底保障作用進一步強化，救助范圍不斷擴大，救助水平不斷提高，大力支持商業補充醫療保險發展，鼓勵引導多種形式的醫療互助參與，全力構建多層次醫療保障體系，不斷提升重特大疾病醫療保障能力。同時，為了穩定鞏固基本醫?！氨；尽彼?，建立門診慢特病保障機制，我國各統籌地區普遍將常見的需要長期門診治療的重特大疾病納入門診慢特病保障范圍[1]。

2.為廣大民眾提供了大額醫療費用補助，鞏固居民大病保險保障水平。在實際工作中，構建多層次醫療保障體系實現了向困難人員進行傾斜，強化夯實了醫療救助“托底線”能力。分類資助參保確保應保盡保。救助對象覆蓋低保、特困人員及低保邊緣家庭等。與此同時，我國還分類細化救助待遇標準。從而構建多層次醫療保障機制，使我國民眾實現了綜合施措降低費用負擔，會同相關部門通過采取控制目錄外藥品費用、實施多重保障等措施，將救助對象在縣域內定點醫療機構住院的個人自付費用，控制在政策范圍內的合理比例，進一步強化“托底保障”。同時，我國還提出四項具體支持舉措，明確商業醫療保險的補充定位，細化配套推廣舉措和監督措施，進一步規范商業醫療保險的發展。按照政府引導、市場主導、自愿參保的原則，按照計劃，年底前參保人員可以正式投保，進一步為參保群眾提供多樣化、多層次的商業醫療保險產品。

3.在實踐中，我國在構建多層次醫療保障體系中，全面規范了基本醫療保險制度框架、優化了籌資機制、完善了基金和就醫服務。在基本醫療保險的基礎上，通過明確制度框架，對基本醫療保險各項基金分別建賬、分賬核算，為實施精細化管理奠定了堅實基礎，更加有利于提升基金的安全性。實現了多層次醫療保障體系，我國還不斷優化了醫保待遇，實現了多繳多享，特別是建立實施基本醫療保險待遇水平與繳費掛鉤機制。實施職工和城鄉居民分類保障。并圍繞群眾關切的醫保經辦環節的存在的堵點難點痛點問題，增強群眾便利性，為百姓提供更加公平可及的服務、也不再降低相應報銷比例。當前，我國醫療保障體系如何讓人民群眾獲得更有價值的醫藥服務并減輕就醫經濟負擔；就應當實現便捷的為民服務體系，從而節省群眾等待時間，減少相關成本[2]。

二、醫療保障體系機制已然成為民眾減負的重要支點

1.在分析當前我國醫保體系構建過程中，我們不難發現，在不斷深化醫保長效監管機制過程中，我國的醫保服務供給體系更為優化。國家醫保局認真堅持在法治軌道上提升醫保定點醫藥機構協議管理和基金監管能力。在優化醫保定點機構準入評估流程，嚴格做好定點醫藥續簽協議考核工作，持續推進多層次醫療保障進弄村、進社區建設，織密基層定點醫療機構服務網絡，提高群眾就醫可及性。推進醫療機構協議管理，優化醫保定點機構準入評估流程，并依托大數據分析和篩查技術，實施定點醫療基金專項審計。與此同時，完善舉報獎勵及線索移交制度，暢通投訴舉報渠道，推進協同監管、綜合監管。我國大力推進了“智慧醫?！苯ㄔO，深化大數據、云計算、人工智能、移動互聯網在醫保領域創新應用，推動醫保決策科學化、管理精準化、服務高效化。持續推進異地就醫直接結算服務有序開展，成立工作專班，開展系統改造驗收工作，提升服務質量，擴大異地就醫門（急）診直接結算定點醫療機構范圍。與此同時，各地醫保單位憑證預約掛號繳費取藥、檢驗檢查報告查詢、疫苗接種預約全流程就醫。試點運行醫保結算線上支付功能，推動實現基本醫療保險、生育保險、優化再造“先診療后付費”新型就醫流程，在互聯網醫院試點云藥房模式，打造“線上就診—送藥到家”模式，提供有溫度的適老化醫保服務。

2.研究我國醫療保障體系的構建，當前各地醫保局正不斷健全醫保經辦服務網點業務管理工作制度，擴大街鎮便民服務中心下沉業務事項范圍。依托“云交單”、推動醫保經辦事項“全程網辦”。提升醫保自助終端的覆蓋率與融合度，構建全覆蓋、全方位、全天候、全過程的醫保數字化服務新形象。在分析醫保體系構建過程中，我們還會發現，我國醫保體系在建設醫保協同治理體系過程中，不斷完善了醫保審核結算基礎工作，持續推進醫保改革，發揮醫保在醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革中的杠桿作用。從“管理思維”向“服務思維”轉變，針對日常審核發現問題，持續推出“一院一策”解決方案，每季度形成定點醫療機構“定制版”費用審核報告，督促定點醫療機構加強內部管理，落實問題整改，做好風險防范。與此同時，我國醫保系統還深入落實機構改革要求，切實提升醫保隊伍戰斗力，將政治優勢、組織優勢和聯系群眾優勢轉化為醫保治理效能。通過補短板、強黨建夯實了基層黨組織建設，打造具有醫保特色的黨建品牌相互促進、共同發展。

3.構建醫療保障體系最根本最核心的初心，是我們黨堅持人民至上理念的生動體現，必須始終貫穿醫療保障工作全過程和各方面。我國醫保部門成立以來，始終堅持以人民為中心發展思想，聚焦解決醫保領域不平衡不充分問題，爭當人民群眾健康守護者。覆蓋全民的醫療保障體系全面建立，基本醫保、大病保險和醫療救助制度有序銜接，醫保部門就應當積極落實國家醫保待遇清單制度，推進免費接種疫苗，使重大疫情醫療保障機制不斷完善。同時，要創新實施精準扶貧醫療疊加保險制度。持續推進城鄉居民醫?；I資動態增長、社保經辦業務職能劃轉、個人賬戶管理方式調整等改革，落實國家和省市醫保待遇清單制度規定，完成年度重點任務和民生實事事項。完善因病致貧醫療救助機制，調整救助標準，拓展救助對象范圍，增強托底保障功能，實現困難群體應助盡助。繼續推進醫保體系探索試點運行“社區互聯網+醫保+護理輻射服務”以及“先看病、后付費”就醫模式，實現基本醫療保險、長護險和商業保險的有效銜接[3]。

三、聚焦醫保制度改革，營造健全多層次醫療保障體系的信用環境

1.如何減輕市區廣大職工群眾藥品耗材費用負擔。在“十四五”新征程中，貴州六盤水市高舉醫改旗幟，發揮醫保戰略性購買優勢，開啟“三醫聯動”改革新引擎，爭當醫保改革進一步擴大按病種和按疾病診斷相關分組，醫保服務站現場監管和第三方監管，建立跨部門聯合執法制度，聚焦發揮醫保制度優勢，健全多層次醫療保障體系。六盤水市長期護理保險試點落地實施，探索構建商業補充醫療保險服務平臺。聚焦強化醫保制度公平，織牢織密醫保兜底網。制定我省待遇清單實施辦法，促進政策縱向統一、待遇橫向平衡。實踐中，六盤水市聚焦深化醫保治理創新，不斷提升群眾獲得感。六盤水市研究建立“機關信用體系”和“行業信用制度”雙軌并行機制。搭建“黨建引信、制度夯信、文化倡信、榜樣助信”四輪驅動動力機制，大力開展醫療保障系統誠信建設；在實踐運行中，六盤水市通過發掘先進典型的示范作用、營造濃厚的志愿服務氛圍、大力開展醫療保障系統誠信建設，信用醫保體系建設已揚帆起航，推動醫療保障工作高質量發展，不斷創優“醫惠保助”服務品牌，助力六盤水市社會信用體系建設。

2.醫療健康保障，關聯著千家萬戶。在研究我國醫療保障體系現狀中，醫療部門應持續推進健康城市行動，全面強化傳染病疫情防治和公共衛生應急能力建設，加快推進六盤水疾病預防控制中心、精神病康復醫院等一批醫療項目建設。加快城市醫療集團和醫共體建設，要加快推動省市聯動融合，切實保障人民群眾健康安全。要不斷完善人才政策，抓緊抓實公共衛生和疾控人才隊伍建設，做城市規劃布局時，要充分把省市醫療資源統籌考慮，提前謀劃，統一布局，合理配置醫療資源，進一步完善醫療衛生服務體系，加快完善城市功能定位，推進省市醫療保障體系的融合。要充分考慮市級醫療部門服務需求，加快構建完善的醫療保障體系，讓更多百姓享受政策帶來的“紅利”。省市醫療部門應不斷創新豐富信用評價指標體系，探索激勵評價新機制，建立省市級有關激勵措施，共同組成守信激勵體系，醫療保障部門的廣大員工應讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現，以風清氣正的黨風政風帶出明禮誠信的民風社風。與此同時，構建我國醫療保障體系過程中，醫保部門應對醫保工作人員崗位信用積分和信用評價管理辦法、實施方案和激勵產品清單，已經局黨組會研究同意印發實施，作為醫保局工作人員信用管理規范，初步搭建起工作人員信用體系建設，深入開展工作人員誠信、守法和道德教育，加強信用知識學習，提升信用意識。形成干實事、做好事、行善事的社會風氣，激勵著全局工作人員見賢思齊焉，形成了對標先進、比學趕超的良好氛圍，營造“知信、用信、守信”的信用環境。

3.實踐中，六盤水市醫保單位不斷完善醫?；鹂傤~預算管理辦法，健全質量評價體系，規范定點機構服務行為。六盤水市從構建按疾病診斷相關分組付費、項目付費、單病種付費及精神病按床日定額付費等多元復合式醫保支付體系入手，不斷擴大改革范圍，實現全病組覆蓋。完善總額預算管理辦法，健全質量評價體系，并且不斷規范定點機構服務行為，促進基金使用提質增效，發揮醫保杠桿作用。在工作中，六盤水市不斷引進優質醫療資源，這對提高本地醫療水平以及培養本地人才等方面具有重要意義。實踐中，六盤水市堅持人才興衛理念，繼續引進優質資源，加強人才隊伍建設，堅持“引進來”和“走出去”相結合，培養了一批具有過硬技術的人才隊伍。要知道，構建醫療保障體系就需要搶抓發展的機遇，其中最關鍵的因素在于人才。醫療機構要引進優秀醫療人才到基層醫院工作，并不斷強化待遇留人、事業留人和感情留人，確保人才引得來、留得住、能發揮作用。實踐中，六盤水市集全市之力頂格推進社會信用體系建設。加快推進“信用醫?！苯ㄔO，助力建立一支守法、守信、高效廉潔的醫保隊伍，發掘榜樣力量，凝聚為民共識，深入開展形式多樣、特點鮮明的活動，讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現，以風清氣正的黨風政風帶出明禮誠信的民風社風。

四、結語

綜上所述，當前，六盤水市著眼于全區的未來，疊加發展形勢，堅持“政治、法治、智治、善治、自治”五治并舉，以人民健康為中心，緊緊圍繞我國醫療保障工作目標和重點任務，強化責任擔當，履行部門職責，促改革、保民生、穩大局、助發展，充分發揮醫療保障減輕群眾就醫負擔、從而推動待遇保障范圍和標準與區域經濟發展水平相適應。實踐中，六盤水市還建立了防范和化解因病致貧返貧長效機制，加強部門協同與信息共享，增強托底保障功能，實現困難群體應助盡助。通過做好醫保、長護險與商保的有效銜接，形成具有中國特色的基本醫療?；尽蟛”ｋU保重疾——商業保險補充保障——長護險保障失能人群——醫療救助兜底困難群體的多層次的醫療保障體系。