氣管內給予右美托咪定和利多卡因對高血壓患者全麻蘇醒期拔管反應的影響

劉 洋

南京醫科大學附屬江寧醫院麻醉科(江蘇 南京 211100)

高血壓是圍術期常見合并癥，劇烈血壓波動可增加心腦血管事件與死亡風險，高血壓患者手術治療的不良事件發生率較高，故穩定血壓水平對手術安全實施及術后恢復具有重要影響。全麻蘇醒期拔管可能導致血壓水平波動，進而造成不良后果[1]。目前關于減輕拔管后反應的藥物研究較多，例如瑞芬太尼、利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、咪達唑侖等，其中瑞芬太尼、咪達唑侖均可減輕圍術期拔管刺激，但是增加劑量后，呼吸抑制危險同樣增加。利多卡因局部浸潤效果顯著，可減輕拔管刺激，保護機體氣道，但是無鎮靜效果，患者極易發生躁動并引發其他不良事件[2]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛作用，且對呼吸道系統、血液循環系統的影響較小，故被廣泛用于圍術期[3]。

隨著研究的深入，臨床發現[4]經氣道給藥具有靜脈給藥的效果，且氣道給藥效果更為顯著，藥物吸收較快，應用價值理想。本研究以接受手術治療的高血壓患者為研究對象，比較拔管前氣道內局部給藥對患者全麻蘇醒期對拔管反應的影響，旨在為減少高血壓患者圍術期不良反應，保證手術安全順利進行提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年8月-2021年8月南京醫科大學附屬江寧醫院接受手術治療的高血壓全麻患者74例，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，高血壓Ⅰ-Ⅱ級，均無高血壓引起靶器官嚴重受損情況，排除標準：嚴重肝腎功能疾病，血液疾病，凝血功能異常，精神類疾病，慢性疼痛、感染，嚴重肌肉神經系統疾病等以及對右美托咪定、利多卡因過敏患者。74例患者采取數字隨機法分成對照組、研究組，每組各37例。研究組男女比例20/17，年齡54～78歲，平均年齡(66.08±3.72)歲；高血壓病程2～8年，平均(5.03±0.69)年，體質量指數19～26 kg/m2，平均(22.53±0.97)kg/m2。對照組男女比例是21/16，年齡56～76歲，平均年齡(66.02±3.45)歲；高血壓病程3～7年，平均(5.04±0.71)年；體質量指數20～25 kg/m2，平均(22.58±0.93)kg/m2。兩組患者在手術種類、性別、年齡、高血壓病程、體質量指數等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并取得醫院倫理委員會審批。

1.2方法患者進入手術室后開放上肢靜脈通路，常規監測無創動脈血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度，肌松監測，術前予長托寧0.5 mg后行麻醉誘導，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg、芬太尼1～4 μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，氣道導管快速順序誘導氣管插管。術中均泵入丙泊酚8 mg/kg中/長鏈脂肪乳注射液、瑞芬太尼10 μg/(kg·h)維持麻醉。術中定時予以肌松藥物，維持FOF為0～1，手術結束前40 min停止給藥。手術結束前30 min，對照組經氣道內予利多卡因1.5 mg/kg，研究組經氣道內予右美托咪定0.5 μg/kg，術畢10 min停止輸注瑞芬太尼與丙泊酚，患者FOF=4、潮氣量為6～8 mL/kg時，表示滿足拔管指征，可拔除氣管導管。

1.3觀察指標①麻醉效果：依據各組患者生命體征變化情況、動脈血氣指標、鎮靜情況評價，標準是無效、有效、顯效。②生命體征變化：記錄兩組患者給藥前、拔管即刻、拔管后5 min的心率(HR)、舒張壓(DPB)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)水平。③動脈血氣指標：記錄兩組患者給藥前、拔管時的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。④鎮靜情況：應用Ramsay鎮靜評分對比患者給藥即刻、給藥后5 min、拔管時、拔管后5 min的鎮靜情況，分值越高，說明鎮靜程度越深。⑤麻醉情況：比較兩組拔管時間、蘇醒時間、術后30 min疼痛情況，以VAS法為評估工具，總分為10分，分值越高說明患者痛感越強烈。

2 結果

2.1拔管后麻醉效果比較研究組麻醉總有效率明顯高于對照組(χ2=7.944，P=0.047)，見表1。

表1 兩組患者拔管后麻醉效果比較[n=37，n/(%)]

2.2拔管前后不同時點生命體征變化比較兩組氣道內給藥前HR、DPB、SBP、MAP比較無明顯差異(P>0.05)；拔管即刻、拔管后5 min研究組HR、DPB、SBP、MAP均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者拔管前后不同時點生命體征變化比較

2.3拔管前后不同時點動脈血氣指標比較給藥前兩組PaCO2、PaO2、SaO2比較均無明顯差異(P>0.05)。拔管時研究組PaCO2、PaO2均明顯低于對照組(P<0.05)，SaO2明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管前后不同時點動脈血氣指標比較

2.4給藥后不同時點Ramsay鎮靜評分比較給藥即刻兩組組間Ramsay評分比較無明顯差異(P>0.05)；給藥后5 min、拔管時、拔管后5 min研究組Ramsay評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組氣道內給藥后不同時點Ramsay鎮靜評分比較分)

2.5氣道內給藥后麻醉情況比較研究組拔管時間、蘇醒時間、術后30 min VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者氣道內給藥后麻醉情況比較

3 討論

近年來，受人口老齡化的影響，高血壓的臨床發生率不斷升高，好發于60歲以上的人群，臨床發病率高達58.9%，但是血壓控制率僅為16.1%，對于患者生活質量、生命安全均存在嚴重影響[5]。血壓不規律可造成一系列生理病理變化，全麻患者進入手術后受氣管插管、精神因素、環境因素等刺激，與高血壓共同作用可加重應激反應，導致血流動力學變化[6]。強烈應激反應可破壞機體內環境的穩定性，還可造成器官氧供需失衡、心率加快、血壓驟升、心肌缺血等[7]。應激反應不僅會影響手術順利、安全進行，同時還可增加圍術期心腦血管并發癥風險，故明確高血壓患者應激反應具有重要作用[8]。如何減輕全麻患者氣管拔管時應激反應，穩定患者血流動力學水平，對有效降低不良反應、心血管意外具有重要意義[9]。

近年來手術成為治療多種疾病的主要手段，全麻因舒適度理想成為首選麻醉方案，麻醉時氣管插管可為通暢呼吸提供保證，但是拔管時會引起較為強烈的心血管高反應及氣道反應，可造成交感神經興奮，心率明顯加快，發生不良事件的風險較高。較多學者強調了高血壓患者手術期間血壓控制的必要性，尤其是全麻患者，本組結果顯示：研究組在生命體征變化、血流動力學、鎮靜作用、麻醉效果方面均優于對照組(P<0.05)，麻醉總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，表明右美托咪定具有更為理想的麻醉效果，可延長麻醉時間，還可保證高血壓全麻蘇醒期拔管患者血流動力學及生命體征的穩定，不良反應風險較低。利多卡因為酰胺類局麻藥物，具有麻醉強度大、彌散能力強、起效迅速、組織內分布廣泛優勢，且對呼吸道黏膜刺激性小，故被應用于各類手術表面麻醉。低濃度利多卡因可抑制脊髓背根神經節與周圍神經的異常放電，可減少N-甲基D-天冬氨酸受體、神經肽受體所介導的突觸后膜極化反應，進而減少疼痛傳導[10]。利多卡因本身具有收縮血管作用，可明顯減少局麻藥物吸入毒性，對于神經膜鈉離子通道具有較強的選擇性，且對心肌鈉離子通道作用弱，故具有毒副作用小、致心律失常閾值高、心臟復蘇率高等優點，但是該藥物無鎮靜效果，難以充分減少拔管時的刺激。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，具有理想的鎮靜、鎮痛作用，采取經氣道給藥方式可以迅速吸收，藥物達峰時間僅為1 h，對于心、腦、腎等器官具有較好的保護作用，鎮靜作用理想，對減少不良反應發生率具有積極意義[11-12]。在本次研究中，右美托咪定在較大程度上抑制了拔管不良反應，用藥劑量為0.5 μg/kg，這一劑量可有效降低術后躁動風險，且不會造成血流動力學大幅波動，同時減少了阿片類藥物的使用劑量。此外，右美托咪定主要作用于外周神經系統和中樞神經系統的α2受體，用藥后無嗆咳反射，可維持生命體征穩定，在把握給藥時機和劑量的基礎上，可保證高血壓全麻蘇醒期患者順利蘇醒。

綜上所述，氣管內給予右美托咪定對高血壓全麻蘇醒期拔管患者顯著效果，可穩定機體生命體征與動脈血氣指標，鎮靜效果較為理想，且不良反應發生率較低，可在此類患者中應用并推廣。