基于互聯網醫院的患者用藥監護模式的探討

左靜 鄔蓉 廖麗娜 徐德鐸 陶霞

［海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）藥劑科 上海 200003］

2020年初湖北省武漢市及全國各地相繼爆發新型冠狀病毒肺炎[1]。為抵抗疫情大范圍擴散，政府部門將“居家隔離”作為控制疫情擴散的有效措施。國家醫療保障局與衛生健康委員會聯合印發《關于推進新冠疫情防控期開展“互聯網＋”醫保服務的指導意見》，要求“積極打通互聯網的醫保支付通道的重要舉措，有利于減少群眾就醫購藥時的交叉感染風險，享受在線醫保結算的便捷服務”，鼓勵醫療定點服務機構提供“不見面”購藥服務，鼓勵線下采用多種靈活配藥方式。隨后，國家發展和改革委員會進一步加碼了后疫情期間的互聯網醫療服務政策，推出“上云用數賦智”行動。支持醫保支付、允許靈活配送方式等系列政策賦予互聯網醫療更大的拓展空間，積極探索醫療與藥學服務發展新渠道，將互聯網技術與醫療藥學服務相結合，促進互聯網技術在衛生健康領域的發展，實現線上線下一體化的醫療藥學服務模式[2]是新形勢下醫療藥事服務發展的必然趨勢。因此，開展互聯網藥學監護顯得尤為重要，既將藥師執業范圍延伸至院外患者，又進一步提高藥師的服務質量，保障居家患者用藥安全。

1 互聯網醫院的建立

1.1 互聯網醫院

互聯網醫院是依托于互聯網發展平臺，利用云服務器、大數據管理、物聯網信息等技術[3]，將互聯網技術與醫療相結合，建立的“互聯網＋醫療”診療模式。我院設計改造傳統預約掛號、查詢藥品價格等云端服務模式，開展疾病診療和健康服務為一體的新型云端服務模式，形成醫生、患者、藥師三端服務閉環式管理（圖1），實現患者線上診療與咨詢、醫保費用線上咨詢與支付、線上處方前置審核、藥師線上藥學監護等功能。

圖1 互聯網醫院實施流程圖

1.2 互聯網醫院實施流程

互聯網醫院就診流程（圖1）不同于線下就診模式。患者關注“上海長征醫院”微信服務公眾號、支付寶生活服務號，進入我院互聯網醫院診療平臺，根據引導輸入個人有效身份信息、家庭住址，綁定個人醫療保障卡，即可在云端診療平臺上享受與線下診療同等的醫療藥事服務。患者在線就診時，互聯網醫院的云端服務器連接醫院信息系統（hospital information system, HIS）而自動獲取患者個人信息，更新醫生信息，同步患者就診信息。患者根據主觀選擇就診醫生，進入就診模式后提交主訴病癥，醫生根據患者需求進行診療服務。當醫生開具處方并確認處方信息后，云端服務器將處方發送至處方前置審核系統內。處方前置審核系統判斷處方合理，即直接生成電子處方。若處方前置審核系統預判處方不合理，云端服務器即將處方提交至審方藥師端，審方藥師采用與線下相同審核模式進行處方復審。云端服務器將電子處方發送至患者端，患者收到處方通知，確認處方信息，選擇在線處方醫保或非醫保費用支付，完成支付后點擊確認，處方進入電子處方流轉平臺。處方經過處方流轉進入不同的調配區域，患者通過就近自提或郵寄方式收取藥品。

2 互聯網醫院的用藥監護模塊組成

用藥監護實施，要求藥師以專業的服務能力，全面保障患者安全合理用藥，尤其是慢性病、恢復期患者以及高危人群。為促進云端患者用藥監護工作，我院整合的用藥監護模塊包括處方前置審核、線上用藥交待、非住院患者監護系統等。

2.1 處方前置審核

2.1.1 線上處方前置審核的現狀

據報道，如今多省市的多家醫療單位已經初步建立互聯網醫院診療系統，但關于互聯網醫院實現線上處方前置審核的消息，未有相關報道。筆者推測可能有2種原因：一是沒有完善的審核系統；二是沒有配備強大的運行系統，開展線上審核工作對前置審核系統運行能力、運行速度提出很高的要求。然而，如果互聯網醫院沒有連接處方前置審核系統而采用人工審核的方式，審方效率則會降低。我院于2017年2月為全國首家開展處方前置審核工作，經過4年多的探索與發展，形成了一套規則條目清晰的自主數據庫，成長了一批經驗豐富的審方藥師。目前，我院的“審核模式”達到了秒審2 000張處方的速度。

2.1.2 線上處方前置審核的設計流程

我院將審核系統設置兩個接口，一個接口連接線上醫生工作端，另一個接口連接線下醫生工作端，使得線上與線下處方審核工作同時開展。無論是線上問題處方還是線下問題處方，審核系統均可提交至同一審方藥師端，既不影響審方藥師的線下處方審核工作，提高處方審核效率，也無需配備多位審方藥師，避免審核資源的浪費。實施線上審核功能后，醫生為線上患者開具的處方，云端就診系統直接生成審核系統預審的合理處方，并發送至患者手機端。線上審核系統預審的問題處方則提交至審方藥師端，由審方藥師進行復審，復審合理的處方直接發送至患者手機端。復診不合理的處方則返回線上醫院工作站進行修改。

2.2 線上用藥交待

2.2.1 用藥交待的做法規則

精確的線上用藥交待是我院互聯網醫院建設的重要模塊。互聯網醫院建設初期，藥師從患者的實際用藥需求出發，將審核系統根據藥品說明書生成的848種藥品的用藥交待內容，尤其是用藥注意事項進行逐一審核與修改，刪除繁瑣或冗長的描述內容，保留或添加重要的警示信息，如利伐沙班片劑不同規格的服用需求，據其藥品說明書提煉出簡短的警示語“10 mg可空腹或與食物同服，15或20 mg須與食物同服”；如奧美拉唑腸溶膠囊，據其藥品說明書提煉出“餐前服用，不可咀嚼或嚼碎”；如阿侖膦酸鈉片，據其藥品說明書提煉出“晨起站立服用、200 mL溫水送服”。當患者線上就診確認處方信息并支付費用后，患者即可隨時查看處方藥品生成的用藥交待內容，包括藥品的用法用量、服用方式、警示信息、注意事項等。

2.2.2 線上用藥交待的獲取途徑

部分老年患者不習慣經常觀看電子版用藥交待，可以在支付完成后選擇“打印用藥交待”，物流配送員可以打印物流端接收的用藥交待，此用藥交待內容已經過濾掉相關敏感信息，如開方醫生姓名、科室等。如果患者選擇定點藥店自提藥品，專職藥師也可以打印用藥交待。如患者難以理解用藥交待的描述內容，可直接詢問定點藥店的專職藥師，也可以申請在線咨詢藥師，藥師端收到患者申請后，能夠通過圖文、語音或者視頻等方式對患者進行解答。當然，線下就診患者也可通過關注相關公眾號，綁定個人信息后即可查詢在我院的全部就診信息與開藥記錄，如患者點擊生成用藥交待，即可獲取與線上患者一致的用藥交待信息。

2.3 非住院患者用藥監護系統

2.3.1 非住院患者用藥監護系統的發展

2017年我院建立非住院患者用藥監護系統，以促進線下患者合理用藥為目標，實現了對離院患者的用藥監護[4]。藥師根據患者需求解答用藥疑問或者制定個性化用藥交待，患者移動端掃描二維碼即可獲取用藥交待。藥師通過追蹤與回訪患者的用藥情況、實施慢病管理等功能，初步實現了藥學服務由院內延伸至院外。

2.3.2 非住院患者用藥監護系統的設計流程

隨著互聯網醫院的實施，我院將非住院患者用藥監護系統嵌入互聯網醫院系統內，最大程度地發揮監護系統與互聯網醫院相互之間的優勢，取長補短，使監護系統的服務對象不只局限于來院就診的患者。

線上就診患者進入公眾號后，能夠在用藥交待欄下看到鏈接的非住院用藥監護系統。如果患者需要針對自己的個性化用藥交待，或希望藥師能夠全程指導與跟蹤用藥情況的，如三餐血糖波動大及用藥情況須及時調整的某些糖尿病患者，即可點擊鏈接并選擇此項用藥監護服務。此時，后臺管理系統將患者的全部就診信息推送給登錄在線的首詢藥師，藥師通過管理系統獲取患者信息后，即可展開用藥監護工作，對患者的用藥情況進行跟蹤隨訪以及慢病管理等工作。另外，患者可通過語音、圖文或者視頻的方式咨詢藥師，藥師在移動端收到患者的咨詢信息后，便能夠根據問題的急迫程度，濾過或刪除部分不必要的問題，選擇性地解答患者用藥疑問，這樣不僅降低藥師工作量，提高其工作效率，也可避免部分騷擾問題，讓真正的藥學服務發揮到最需要的患者上，全方面保障患者合理用藥需求。

3 互聯網醫院藥品的相關問題

3.1 線上處方開具的近效期藥品如何進行提示？

近效期藥品是指距藥品失效日期6個月以內的藥品。我院采用電子化藥品物流與效期追蹤系統（electronic pharmaceutical system, EPS）嚴格地管理藥品批號與效期的問題[5]。對于正常供應的近效期藥品，EPS移動端首頁會出現醒目的提示信息來提醒藥師。在互聯網醫院里，針對近效期藥品，采用了2種提醒方案：一是提醒醫生，通過EPS系統，將近效期藥品的提示信息發送至醫生工作站，提示醫生準備開具的藥品為近效期以及有效使用的截止日期，醫生在就診開藥時即可直接在線上通知患者；二是用藥交待提醒患者，如果此種藥品無其他代替藥品且患者必須服用，用藥交待最后一欄將顯示藥品的截止使用日期。

3.2 線上處方開具的醫院制劑如何進行配送？

我院生產的醫療制劑，如“復方酮康唑乳膏”、被稱為“網紅藥水”的“復方氯霉素搽劑”等藥品，因其較好的療效與較低的價格，被大批患者認可。醫生為線上患者開具本院制劑后，處方流轉平臺將該處方提交至門診藥房調配藥師端，由一名調配藥師調配，另一名調配藥師審核，確認無誤后包裝貼簽并在系統中點擊完成配藥，系統自動生成物流單號傳輸給合作的物流公司根據物流訂單核對患者信息后，即可進行配送。

4 總結

隨著互聯網醫院工作開展，藥事服務由傳統的“藥師口頭交待與講解”轉變為“藥師全程追蹤、隨時與患者交流”新型的服務模式，對藥師的專業能力提出了更高的要求，但也帶來了困惑，首先，藥師是否具備相關的專業能力，能夠指導患者全程合理用藥？其次，如果患者用藥后造成不可逆轉的問題，用藥錯誤導致的責任歸屬是藥師還是開方醫生？目前沒有出臺明確的法律條文劃分醫生、藥師與患者之間的責任歸屬，藥師工作的法律保障力度不足。互聯網醫院模式下藥學監護服務的全面開展，亟需政府職能部門參與，只有完善互聯網藥學監管體制，才能夠全方位保障患者安全用藥。