隧道式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的研究進展

華小玲 梁熙德 高夢昕 陳媛 孫紅玲

1廣州醫(yī)科大學，廣州 511436；2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院供應室，廣州 510230；3廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院手術室，廣州 510230

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床常用的一項輸液技術，指將導管經(jīng)外周靜脈置管置入中心靜脈，導管尖端可直達靠近心臟的大靜脈，避免藥物與外周靜脈的直接接觸，以減輕藥物對外周靜脈的刺激。PICC 較中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）更少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如導管相關性感染、靜脈血栓等以及更長的使用時間，因此廣泛應用于腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療和長期靜脈輸液患者中［1］。常規(guī)PICC 置管技術遵循區(qū)域置入法（zone insertion method，ZIM），該方法將上臂分為3個穿刺區(qū)域，自肱骨內(nèi)上髁到腋窩的距離分為三等分，靠近肘部的為紅色區(qū)域（Dawson 紅區(qū)）、中間為綠色區(qū)域（Dawson 綠區(qū)）、靠近腋窩的為黃色區(qū)域（Dawson 黃區(qū)），最佳的穿刺位置為綠區(qū)的近端部分［2］。在臨床工作中，由于患者疾病情況、血管條件存在差異，存在不適用ZIM 的情況，如兩側(cè)乳腺癌患者、上腔靜脈壓迫綜合征患者、反復置管不成功者、肥胖、嬰幼兒、血管狹小、穿刺區(qū)存在瘢痕等，而隧道式經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（tunneled peripherally inserted central catheter，隧道式PICC）給上述情況患者提供了一種安全有效的解決方案。

早在2001 年就有加拿大學者對隧道式PICC 的可行性進行探索研究，國內(nèi)外學者對隧道式PICC的研究已有20余載［3］。隧道式PICC 是一種通過建立皮下隧道，使血管穿刺點與導管出口保持一定距離，導管出口始終處于適宜位置的PICC 置管方法。皮下隧道的創(chuàng)建可分為兩種方式：順行隧道和逆行隧道。在順行隧道中導管首先通過出口與穿刺點間的皮下組織，再進入靜脈使尖端到達理想位置；在逆行隧道中導管首先通過導管鞘進入靜脈并到達預定位置，然后自穿刺點至出口位置逆行創(chuàng)建隧道，導管自穿刺點經(jīng)皮下隧道逆行至出口［4］。近年來，隧道式PICC 受到越來越多的關注，本文將從穿刺靜脈、導管出口位置、并發(fā)癥及置管效果對隧道式PICC的研究進展進行綜述。

隧道式PICC的穿刺血管

《PICC 置管臨床實踐指南》［5］推薦 PICC 穿刺血管首選貴要靜脈，其他可選擇靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈，并根據(jù)ZIM 選擇最佳穿刺位置。在臨床工作中，由于患者疾病情況不盡相同，如兩側(cè)乳腺癌患者、上腔靜脈壓迫綜合征患者、反復置管不成功者、肥胖、嬰幼兒、血管狹小、穿刺區(qū)存在瘢痕等，并不能滿足穿刺條件。針對以上患者可根據(jù)具體情況，可選擇在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜、股靜脈［6］及腋靜脈進行穿刺，建立隧道式PICC。

1、頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）

IJV 是頸部最大的靜脈，血管比較容易找到，其下段靜脈壁附于頸動脈鞘，管腔經(jīng)常處于擴張狀態(tài)，有利于靜脈穿刺，穿刺造成機械性損傷的風險低，且不易形成靜脈血栓，可作為隧道式PICC 穿刺的備選位置，其可行性、安全性、有效性也不斷得到證實［6-7］。李承文等［8］對擬行深靜脈置管的患者分別采取IJV 隧道式PICC 置管和鎖骨下靜脈CVC 置管，結(jié)果顯示行IJV 隧道式PICC 置管組一針穿刺成功率高于鎖骨下靜脈CVC 組；操作痛評分、非計劃拔管發(fā)生率、導管相關性感染、導管移位、導管堵塞發(fā)生率均低于鎖骨下靜脈CVC 組。田素紅［9］對擬行PICC 置管的患者分別采取IJV常規(guī)PICC置管和IJV隧道式PICC置管，結(jié)果顯示行IJV隧道式PICC置管組并發(fā)癥（感染、導管異位、靜脈炎）發(fā)生率低于常規(guī)PICC置管組；置管滿意度則高于常規(guī)PICC置管組。

2、鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）

SCV 是CVC 常見穿刺位置，在超聲引導下穿刺難度較小，且具有置管不適性小，血栓形成的風險低［6］等特點，可作為隧道式PICC 置管的穿刺位置。王春妹等［10］的研究也證實了SCV 作為隧道式PICC 穿刺位置的可行性，該研究將擬行深靜脈置管患者，分成在SCV 置入隧道式PICC 組和SCV 置入CVC 組，并進行臨床效果比較；結(jié)果顯示，SCV 隧道式PICC 置管組導管留置時間大于SCV 置入CVC 組；導管相關性感染、導管堵塞及脫管率均低于經(jīng)皮從SCV 置入CVC 組。但值得注意的是，鎖骨下靜脈臨近肺組織、靠近胸導管，穿刺過程有發(fā)生氣胸和誤傷胸導管的可能，有數(shù)據(jù)表示在鎖骨下靜脈進行穿刺造成血胸、氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～20%，且并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺技術人員的穿刺水平存在密切關系［11］。因此，行SCV 穿刺對技術人員有更高的技術要求。

3、股靜脈（femoral vein，F(xiàn)V）

FV 位于腹股溝處，血管容易識別，借助超聲引導能輕松穿刺，但一般情況下并不推薦在股靜脈進行置管。據(jù)統(tǒng)計CVC 相關性感染發(fā)生率最高的位置為FV，且在腹股溝處置入CVC患者會有強烈的帶管不適［6］，同時在FV留置PICC存在血栓形成的高風險［12］。若患者存在上腔靜脈阻滯如上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome，SVCS）或發(fā)生失血性休克時，操作者可選擇FV 進行穿刺置管；Ostroff等［13］推薦嬰幼兒在 FV 進行 PICC 置管，因患兒外周血管細小，置管困難，并且其在胸頸部進行中心靜脈置管較容易出現(xiàn)空氣栓塞、氣胸等并發(fā)癥。而嬰幼兒由于其下肢靜脈瓣發(fā)育未完全，血流阻力小，形成深靜脈血栓的概率較成人低。因此針對SVCS、失血性休克、嬰幼兒患者，F(xiàn)V 可作隧道式PICC的穿刺的備選位置。

胡婷婷等［14］對合并SVCS 的惡性腫瘤患者分別采取FV隧道式PICC和FV常規(guī)PICC置入，研究結(jié)果顯示FV隧道式PICC 的導管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且早期穿刺點滲血程度、1 周內(nèi)維護次數(shù)均較常規(guī)式 PICC 少。王春妹等［15］的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)V 隧道式PICC 的留置時間是常規(guī)組的3.47 倍，同時感染率也低于常規(guī)置入PICC。

4、腋靜脈（axillary vein，AV）

AV 位于Dawson 黃區(qū)，AV 有直徑較大（貴要靜脈及肱靜脈匯合到AV），血流速度快，置管難度低和血栓形成風險小等特點，但因其靠近腋窩毛多毛發(fā)、汗液分泌量大，易感染，機械摩擦大，易脫管移位，除嬰幼兒外，常規(guī)PICC 置管并不推薦 AV 作為 PICC 的穿刺位置［16］。而隧道式 PICC 則可以在AV 進行穿刺，通過建立皮下隧道，將導管出口位置建立在Dawson綠區(qū)。

國內(nèi)外學者的研究也證實了AV 作為隧道式PICC 穿刺位置的安全性與可行性。Saijo 等［17］在一項小樣本（20 例）研究中，將AV 作為隧道式PICC 置管的血管穿刺位置，其穿刺成功率達100%。Maria 等［18］在一項隨機對照試驗研究中，對觀察組（30 例）需要進行PICC 置管的患者行AV 隧道式PICC 置管，結(jié)果均未出現(xiàn)導管移位、靜脈血栓、傷口滲血、導管相關感染等并發(fā)癥，認為隧道式PICC 是較常規(guī)PICC 置管更為安全和容易的置管方法。胡桂菊［19］的一項對照研究中，同樣發(fā)現(xiàn)在AV 進行隧道式PICC 置管能降低導管移位及局部感染的發(fā)生率。

除上述血管外，也有學者探究在無名靜脈［20］、頸外靜脈進行隧道式PICC 置管，但相關研究較少，在此不展開敘述。通過上文的論述，可認為隧道PICC 在穿刺點的選擇上較常規(guī)PICC置管更為廣泛，且有更高的安全性。

隧道式PICC置管出口位置

隧道式PICC 通過建立皮下隧道，使血管穿刺點與導管出口保持一定距離，導管出口始終處于適宜位置，可根據(jù)患者的血管、意識等情況合理安排導管出口位置。Ostroff等［21］對隧道式PICC 置管出口位置進行總結(jié)，認為導管的理想出口應具有以下特點：皮膚表面干凈平坦，遠離潮濕或多毛的地方，遠離污染源，遠離可能會干擾換藥的設備（起搏器、除顫器、隧道透析導管等），并構建出導管出口快速評估法（RAVESTO），具體見表1。

表1 隧道式PICC出口位置的快速評估方法

1、上臂靜脈導管出口位置

上臂最佳的導管出口位置為Dawson 綠區(qū)。對于外周血管情況良好，穿刺點位于Dawson 綠區(qū)的患者，導管出口位置為Dawson 綠區(qū)穿刺點遠心端2～5 cm，該出口位置也為學者普遍接受。袁德超等［22］選擇Dawson 綠區(qū)穿刺點遠心端2.5～3.0 cm 作為隧道式PICC 導管出口位置；莫英蕾等［23］、楊曉梅等［24］選擇 Dawson 綠區(qū)穿刺點遠心端 2～4 cm作為隧道式PICC置管出口位置。

常規(guī)PICC置管不建議在Dawson黃區(qū)進行穿刺，因該部位靠近腋窩毛發(fā)多，不易于固定且容易受到汗液的污染。而隧道式PICC則可對于上臂Dawson綠區(qū)不適合穿刺者，在Dawson黃區(qū)進行穿刺，通過建立皮下隧道，將導管出口位置建立在Dawson 綠區(qū)（黃穿綠出），Ostroff 等［21］也將該種情形列入RAVESTO。張霞［25］將“黃穿綠出”的方法運用于上臂綠區(qū)貴要靜脈直徑＜4 mm 或綠區(qū)貴要靜脈穿刺失敗的患者，研究結(jié)果顯示其置管成功率達98.2%，與常規(guī)PICC置管相比其導管移位率更低。

2、IJV、SCV導管出口位置

對于在IJV 和SCV 行隧道式PICC 置管的患者，通常將導管的出口位置置于同側(cè)前胸壁。因頸部的活動度大容易導致導管位移，而鎖骨周圍結(jié)構凹凸不平，影響敷料的粘附性能，不利于無菌區(qū)的維護及導管固定［16］，而前胸壁更為平坦，為敷料的粘附及管理提供穩(wěn)定的表面；對于氣管切開的患者頸部和前胸壁兩者都不是導管出口的最佳位置，因氣道分泌物可能會污染到導管出口位置，增加細菌污染導管出口的風險。對于此類患者可通過建立長隧道將導管出口置于上臂［21］；對于認知障礙的患者，往往存在拔管的高風險，頸部、前胸部、上臂患者都可輕易觸及，顯然并非導管出口的最佳位置。Ostroff和Pittiruti［26］在一項研究對屢次非計劃拔出靜脈通路的老年識障礙患者進行右側(cè)IJV 行隧道PICC 置管，通過皮下隧道將出口安置于肩胛下區(qū)，置管后患者耐受良好，未發(fā)生非計劃拔管及其他并發(fā)癥。因此對于存在意識障礙的患者，可通過建立長隧道將導管出口位置置于背部。

3、FV導管出口位置

在FV 進行PICC 置管，常規(guī)導管出口位置為腹股溝，但由于腹股溝位置靠近會陰部毛發(fā)較多，對活動影響較大且容易遭受尿液及大便的污染，有研究表示可通過隧道將導管出口置于大腿中部可減少被排泄物污染的情況［27］。但對于臥床的患者，該位置仍存在被排泄物污染的風險；對于可下床行走的患者，若導管出口位置置于大腿中部，患者在行走的過程中可能因為摩擦而增加管道脫出的風險，因此該類患者可通過將皮下隧道導管出口置于腹部或者大腿的遠端［21］，從而避免上述問題。

隧道式PICC的并發(fā)癥及置管效果

1、并發(fā)癥

多項研究結(jié)果顯示，隧道式PICC 置管后并發(fā)癥較常規(guī)PICC 置管少，2016 年美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）匯編的《輸液治療實踐標準》［28］認為在間歇或長期靜脈治療的患者可以選擇帶抗菌袖的管道裝置或行隧道式的置管方式。隧道式PICC 在減少PICC 置管后導管相關血流感染、靜脈血栓的形成以及導管位移方面都有著積極作用。

1.1、導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSI） CLABSI 是 PICC 置管的常見并發(fā)癥。隧道式PICC 置管過程建立皮下隧道，可使血管穿刺點與導管出口錯開，管體不易在穿刺點內(nèi)外滑動有效阻止了細菌從皮膚移行至深靜脈減少CLABSI的發(fā)生，國內(nèi)外學者的研究也不斷證實了這一點。Kim 等［29］的一項多中心回顧性研究結(jié)果顯示，與常規(guī)PICC 相比，隧道式PICC 能顯著減少CLABSI 的發(fā)生。陳連帶等［30］的研究結(jié)果也與之一致；Sze 等［31］學者的一項研究發(fā)現(xiàn)隧道式 PICC 在減少CLABSI方面有著與帶有抗菌袖的PICC導管相同的效果。

1.2、靜脈血栓（venous thrombosis，VT） VT 是 PICC 置管后常見的并發(fā)癥之一，因PICC 導管占據(jù)了手臂外周靜脈的部分橫截面直徑，易導致靜脈淤滯，在外周插入的中心導管尖端經(jīng)常移位并損傷內(nèi)皮，同時化療輸注也具有血栓形成風險［32］。研究表示導管/靜脈比率小于45%是減少靜脈栓塞有效的方式［33］。隧道式PICC 可在較粗大血管進行置管（Dawson 黃區(qū)血管、IJV、SCV、FV、AV 等），導管/靜脈比率小，管道對血管橫截面的影響降低，進而減少靜脈血栓的形成。Sriskandarajah等［34］在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，使用隧道式PICC置管時靜脈血栓的發(fā)生率低于常規(guī)PICC置管。Xiao等［35］學者用隨機對照研究再次證實了這一點，研究結(jié)果顯示隧道式PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率（3.1%）低于常規(guī)PICC置管組（15.4%）。除此之外，國內(nèi)多項研究也證明了隧道式PICC能有效地減少血栓性靜脈炎的發(fā)生［36-38］。

1.3、導管移位 導管移位可能會造成導管的脫出，導管尖端經(jīng)常移位會對血管內(nèi)皮造成損傷，進而導致靜脈血栓的形成。隧道式PICC 的隧道段在導管出口與穿刺點之間的皮下穿行，隧道段周圍皮下組織對導管具有一定包裹及固定作用，使得尖端位置不易移位和脫出。張霞［25］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)置管組的導管脫出率是隧道組的1.7 倍。Dai等［39］的研究結(jié)果也指出，隧道式PICC 置管移位率（1.1%）要低于常規(guī)PICC 置管（9.2%）。王艾君等［40］通過Cox 回歸分析證明隧道式PICC置管是導管位移的保護因素。

2、置管效果

2.1、導管留置時間 隧道式PICC 能減少CLABSI、靜脈血栓、導管位移等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時其在導管出口的選擇上也更具靈活性，患者帶管的舒適性得到提高［35］，因此可獲得更長的留置時間［16］。孟慶波等［37］的一項對照研究中，運用生存曲線對導管留置時間進行分析，結(jié)果顯示行隧道式PICC 置管的患者其導管留置時間長于行常規(guī)方式留置PICC的患者。

2.2、PICC 一次穿刺成功率 由于隧道式PICC 可選擇在粗大的血管進行穿刺（如IJV、頸外靜脈、SCV、FV、AV、頭靜脈等），能有效提高PICC一次性穿刺成功率。王艷和張亞楠［41］的對照研究結(jié)果顯示，隧道式PICC一次穿刺成功率高于常規(guī)置管組（P＜0.05）。除此之外，李承文等［8］、王國興等［36］的臨床對照研究結(jié)果也與之一致。

總結(jié)及展望

隧道式PICC 將PICC 置管的穿刺部位拓展到Dawson 綠區(qū)外，使得PICC 的適用人群更為廣泛。上述國內(nèi)外研究證實，隧道式PICC 在置管成功率、導管留置時間、導管相關性感染發(fā)生率、導管移位率及血栓發(fā)生風險以及置管舒適性都有著比常規(guī)PICC 置管更出色的表現(xiàn)，值得在臨床工作中推廣應用。

盡管較多研究都證實了隧道式PICC 的優(yōu)勢，但隧道式PICC置管較常規(guī)PICC置管的過程更為復雜，在技術上對操作者提出更高的要求，在未來建立一套規(guī)范化的置管流程存在著現(xiàn)實意義；行隧道PICC 置管時，侵入性操作除了穿刺血管外，還包括建立皮下隧道和創(chuàng)造導管出口，對于建立皮下隧道的過程是否會損傷皮下組織及周圍神經(jīng)方面值得我們繼續(xù)探討；目前仍缺乏隧道PICC 應用效果方面的循證研究，因此未來開展隧道式PICC 臨床效果的循證研究，能更客觀的評價隧道式PICC的臨床效果。