PDCA循環法在醫院腫瘤登記報告質量管理中的應用效果評價

王粉粉 崔宏偉 劉瑩 梁俊青

1 內蒙古醫科大學附屬人民醫院內蒙古自治區腫瘤醫院預防保健部，呼和浩特 010020；2內蒙古醫科大學附屬人民醫院內蒙古自治區腫瘤醫院科研部，呼和浩特 010020；3內蒙古醫科大學附屬人民醫院內蒙古自治區腫瘤醫院乳腺治療中心，呼和浩特 010020

近年來，隨著醫院管理要求不斷提高，常規管理方式已無法滿足三甲醫院管理需求，積極改進醫院管理程序非常重要［1］。PDCA 循環管理模式作為一種科學化的新型管理模式，強調按照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）以及處理（action）這一系列流程操作，促進整體工作質量提高，被廣泛運用于提高醫院管理質量的各個方面［2］。目前，我國腫瘤病例統一上報國家癌癥中心（NCC）腫瘤登記平臺，根據《中國腫瘤登記工作指導手冊（2016）》［3］和國際癌癥研究中心（IARC）/國際癌癥登記協會（IACR）［4-6］對腫瘤登記的質量要求進行質量控制。但由于院內信息系統存在滯后，再加上對腫瘤登記報告工作重視程度不夠，大部分外科系統內部不協調，工作不主動、不積極，腫瘤患者漏報率較高且報告質量較差，嚴重影響了院內腫瘤登記報告工作質量。PDCA 循環法作為一種實用性很強的保證質量體系運轉的方法，目前已被廣泛應用于醫療質量管理中［7］。研究方法大致分為兩類：一類以理論描述為支撐，通過收集資料、找出問題、分析原因，針對性制定解決措施并實施、檢查和改進，多偏向經驗總結［8］；另一類引入對照并運用統計學方法進行分析，對比實施PDCA 前后相關指標的抽檢結果［9］。本文采用后者，比較實施PDCA 循環法前后腫瘤病例漏報和報告質量的變化情況，評價其運用效果，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取內蒙古某三甲腫瘤專科醫聯體醫院2021 年1—12 月腫瘤患者1 340 例作為研究對象，觀察在PDCA 循環法運行前后腫瘤登記報告質量（準確率、完整率）和漏報率的變化情況，評價其運行效果。1 340 例腫瘤患者納入標準：（1）符合臨床上對腫瘤疾病的診斷標準［10］；（2）均接受腫瘤手術或抗腫瘤對癥治療；（3）所選腫瘤患者信息均經過疾控中心慢病科批準，且承諾對該研究患者信息保密。1 340 例腫瘤患者中男 672 例，女 668 例，年齡 19～82（50.5±1.2）歲；病程2個月～3年（1.5±0.1）年。

2、方法

2.1、實施前組患者均接受常規化腫瘤登記報告管理（1）制定調查表。了解臨床醫生腫瘤報告卡填寫情況，并對報告卡填報質量（準確率、完整率）和漏報率進行歸納分析，了解腫瘤患者報告中存在的問題。（2）預防保健部（醫院二級質量監管部門）日常隨機和定期深入臨床檢查督導腫瘤患者報告。（3）預防保健部指定專職人員負責審核腫瘤報告質量，發現錯、漏項及診斷邏輯問題后與臨床溝通核實，據實報告。（4）經常開展腫瘤報告知識宣傳培訓活動，并結合上級疾控部門歷次培訓和督導檢查內容進行重點學習，舉一反三。（5）督促臨床客觀正確掌握腫瘤患者上報方法，端正態度，認真對待，及時訂正報告。

2.2、實施后組患者在接受常規化腫瘤報告管理的基礎上運用PDCA 循環法進行腫瘤登記報告管理 PDCA 循環又稱戴明環，是一個科學的工作管理流程，人們將其總結為“想、干、查、改”4 個階段，按照這4 個階段不斷循環來提升管理質量［11］。（1）計劃（plan）。采用頭腦風暴法分析原因，繪制魚骨圖將各大原因歸類整理，鎖定人員、環境、管理、軟硬件4 大根源制定計劃，嚴格執行制定的解決方案，并通過自查、互查、抽查、與指標目標值比較等多種方式檢查計劃執行結果［12］。對1—3月份還未實施PDCA 循環法管理期間存在問題采用頭腦風暴法分析原因，繪制魚骨圖將各大原因歸類整理，為下一步實施PDCA 循環提供依據。通過歸納分析存在如下問題：如醫生對腫瘤報告認識不到位，填寫態度不夠端正，漏填、錯填，信息不完整等；信息系統不完善，存在醫院內外網不能對接，未設置臨床醫生腫瘤報告權限和預警提示功能；腫瘤遲報和漏報現象嚴重；腫瘤登記報告制度不健全、落實不到位；二級職能監管部門督查力度不夠，問題整改不及時、不徹底；醫院無激勵機制，醫生報卡積極性不高等；具體見圖1。本文將1 340 例腫瘤患者分為4 個時間段進行研究，分別是 PDCA 實施前 3 個月（1—3 月份），PDCA 實施后3 個月（4—6 月份）、實施后6 個月（4—9 月份）、實施后9 個月（4—12 月份），每月隨機抽查30 例腫瘤患者比較腫瘤登記報告質量和漏報率變化情況。（2）實施（do）。①成立質控小組。建立腫瘤登記報告三級質量管理體系，由分管院長（三級監管）擔任組長，由預防保健部主任（二級職能監管部門）擔任副組長，臨床科主任（一級監管）或指定專人負責督促報告和監管報告質量。②關口前移。強化三級質控監管力度，通過線上、線下加強對臨床醫生腫瘤登記報告相關知識培訓和制度、法規宣傳學習，再結合對重點科室（腫瘤外科）和重點人群（新入職和對腫瘤報告工作存在認識誤區的人員）實施點對點精準培訓。預防保健部隨時深入病房進行一對一、面對面重點督導，嚴把腫瘤報告質量關。③增強患者對腫瘤信息提供的配合意識。臨床醫師應主動熱情與患者及家屬溝通，告知其準確提供腫瘤病歷信息的重要性，同時告知患者醫院承諾保護其隱私，以提高他們對監管報告管理開展的配合度［13］。④制定科學的工作流程。目前，自治區二級以上各類醫療機構為惡性腫瘤報告的責任報告單位，實行首診醫生報告制度。臨床確診腫瘤后由首診醫生24 h 內上報預防保健部，專職報告員認真審卡，發現問題電話或微信與醫生溝通，訂正后上報國家腫瘤平臺。⑤信息系統。當前醫院信息系統（HIS）缺乏對臨床醫生權限限制（即24 h 內未報告腫瘤者不能上傳醫囑等）、無腫瘤報告預警提示；醫院內網和國家疾控網不能對接，臨床采集的腫瘤患者信息不能直接上傳轄區疾控中心，需臨床打印報告卡由護士報送預防保健部，再經專職報告員手動一一錄入信息，工作效率低下。與主管院領導及院信息中心溝通協商，為方便臨床希望盡快使用先進的網絡技術平臺，實現信息共享，資源整合，有望提高腫瘤登記工作效率和質量。（3）檢查（check）和處理（action）階段。檢查是PDCA 循環的重要過程與環節，工作人員對此需格外重視［14］。

圖1 腫瘤登記報告存在主要問題及原因分析

本研究從1 340 例腫瘤患者中每月隨機抽取30 例不同科室不同患者的腫瘤報告卡，依據上級疾控部門督導檢查條款進行檢查，（1）查看項目完整率，完整率≥95%為合格，如有空項則認為不完整。①患者基本信息常見缺項：無身高、體質量、住院號或門診號；現住址未精確到門牌號；無患者聯系方式；職業未精確到工種；②腫瘤診斷情況常見缺項：無癥狀出現時間、診斷分期、TNM 分期、行為表現情況。（2）查看項目準確率，準確率≥95%為準確，錯任1 項則認為不準確。①患者基本信息常見錯項：身份證錯誤、現住址未經流調填為戶籍地址、聯系方式錯誤；②腫瘤診斷情況常見錯項：腫瘤診斷存在邏輯錯誤、分級錯誤、行為錯誤、腫瘤類型錯誤、病理原發又填寫無病理類型、腫瘤解剖部位和病理類型不匹配或罕見的病理類型、住院時間、癥狀出現時間和確診時間相同；③腫瘤治療一欄：填寫其他，并未說明具體治療方法等；④大部分卡片填報不認真，既有漏項又有錯項、項目張冠李戴。（3）與腫瘤報告平臺比對，凡無報告的為漏報，漏報率≤5%為合格，抽查的腫瘤患者來源于門診、住院部、病理科和涉及腫瘤病例的各臨床科室。

醫院二級質控部門采取隨機抽查和定期檢查相結合的質控方法，從以下3 方面入手：首先根據死亡報告卡根本死因檢查腫瘤病例是否報告；其次從病理科病理診斷記錄，查腫瘤病例報告情況；最后通過HIS 查住院和門診患者病歷，控制腫瘤病例的漏報，并由預防保健部專人負責審核腫瘤報告質量，按照腫瘤登記資料質量評價標準，為保證資料的可靠性、完整性、有效性和時效性，預防保健部執行24 h 內腫瘤報告制度。確認為腫瘤漏報和報告質量較差的科室和個人給予個性化督導，發放二級質控監管表，要求其分析原因，提出整改方法評價整改結果，對問題頻發人員和科室要強化培訓，加大臨床一級質控力度。二級監管部門根據《腫瘤醫院質量考核標準》給予扣分處理，考核結果每月上報醫院質量控制部，通過醫院質量考評會后，將考核結果以簡報形式通報全院臨床各科室，并與本人當月獎金掛鉤；對腫瘤病例報告質量較好的科室和個人總結學習提出表揚，零漏報和報告優質量的個人予以加分獎勵，記入職稱評審加分項。分析本次檢查結果，帶著問題和整改方法進入下一個PDCA循環。

3、觀察指標

主要觀察對比在PDCA 循環法實施前3 個月和實施后3、6、9 個月的腫瘤報告質量（準確率、完整率）、漏報率變化情況。

4、統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對PDCA 循環法實施前和實施后腫瘤報告質量（準確率、完整率）和漏報率進行統計、分析，其中計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、腫瘤登記報告質量變化情況

實施PDCA 循環后腫瘤登記報告的完整率、準確率均有大幅度提高，不合格率明顯下降。實施前3 個月與實施后3、6、9 個月腫瘤登記報告情況比較差異均有統計學意義（均P＜0.001），見表1。

表1 實施PDCA循環前后不同時間段腫瘤登記報告質量變化情況比較[例（%）]

2、腫瘤登記報告漏報情況變化

實施PDCA 循環法后，腫瘤患者漏報率明顯下降，由實施前 3 個月的 73.33%（66/90），降至實施后 3、6、9 個月的43.30%（39/90）、25.56%（46/180）、8.89%（24/270），每一時間段與上一時間段比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），但仍未達到自治區疾控中心要求醫院漏報率≤5%的控制指標。

討 論

惡性腫瘤自2010 年以后居于我國死亡原因的首位，癌癥已成為我國乃至全球最大的公共健康問題［15-17］。根據內蒙古自治區疾病預防控制中心（CDC）2019 年年終總結，近二十年來，我國惡性腫瘤發病率呈逐年上升趨勢，腫瘤作為高發病率、高病死率的一種重大疾病，其治療方式主要分為手術治療和化療、放療等保守治療［18-19］。惡性腫瘤的防治極大地增加了我國國民經濟負擔，要精準制定癌癥防治策略和規劃必須對惡性腫瘤疾病負擔進行正確全面評估。因此，完整的腫瘤登記資料和高質量的腫瘤報告數據，為國家制定精準防治政策提供有力的科學依據顯得尤為重要。腫瘤登記資料的質量評價包括資料的可靠性、完整性、有效性和時效性［20］。這就需要高效的腫瘤登記報告管理方法。管理方法是醫院管理工作開展的基礎，科學合理的管理方法可有效提高醫院的管理水平［21-22］。PDCA 循環就是廣泛運用于全面質量管理的科學方法，它能通過計劃、實施、檢查、處理4 個階段的循環控制，達成放大系統功效、提升趨近目標質量的目的［23］。為適應醫院高質量發展要求，2021 年院內三甲復審評審組要求將PDCA 管理工具融入日常管理工作，加強管理工具的學習并結合臨床實際靈活運用，提升其管理效果。

PDCA 循環法實施更強調預見性、針對性、合理性以及嚴謹性，經過P-D-C-A 這一系列的循環模式，發現醫院管理工作中存在的問題，積極采取措施干預并完善［24-25］。醫院將把2021年度腫瘤報告不合格指標納入2022年度PDCA循環。

2021 年PDCA 循環法實施之前，部分臨床醫生在思想上對腫瘤病例上報存在抵觸心理，認為是幫上級疾控部門做流調，是臨床工作分外之事。因此，信息收集殘缺，報告不認真，漏項、錯項頻出。經醫院實施PDCA 循環后，結合宣傳下發《關于進一步加強醫療機構履行公共衛生職能的實施意見》（內衛計范）［2018］8 號［26］文件精神，通過多種形式組織全院臨床科室認真學習《醫療機構履行公共衛生職能績效考核方案》（內衛辦疾控字）［2019］71號［27］等，不斷轉變醫生思想認識，提高腫瘤報告的積極性，使腫瘤的遲報、漏報、信息資料不完整、不準確現象得到明顯改善；腫瘤報告質量、報告率得到大幅提升。PDCA循環等管理工具在臨床醫療管理的作用早有明證［28］，2011年我國《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》（衛辦醫管發〔2011〕148 號）引入PDCA 循環理念［29］，但在腫瘤登記報告質量管理中還運用較少，本次研究存在許多不足之處，期待進一步探討。

綜上所述，實施PDCA 循環法進行腫瘤登記報告質量管理，可有效降低腫瘤報告漏報率的發生，提高腫瘤報告數據的完整率和準確率，優質的監測數據將為政府提供制定癌癥防控策略和評估效果的依據，因此腫瘤防治事業當以腫瘤登記先行，各地應重視腫瘤登記工作的開展［30］。并將此方法運用于腫瘤登記報告規范管理和質量控制中成效顯著。此外，通過本次腫瘤登記報告質量管理活動，發現在應用PDCA 循環法時需注意以下幾點：（1）質量循環管理過程應以具體的管理問題作為出發點和落腳點，時刻圍繞發現的問題開展質控活動；（2）尋找產生質量問題的原因時應顧及方方面面，并注意搞清楚各原因之間的關系，將其分門別類加以歸納，盡量分解到能采取具體措施為止；（3）制定改進措施時應依據找到的原因對癥下藥，做到有理有據；（4）監督檢查必須定期或不定期舉行，核實解決方案落實情況與效果，必要時結合獎勵與懲罰等激勵機制；（5）整個質量管控活動應與時俱進，合理應用魚骨圖、排列圖等質量管理工具［12］。