醫聯體財務管理作用淺析

莊曉琰

引言

公立醫院改革是新醫療改革中的重點工作與難點工作，其改革的方向與措施一直是大眾所關注的重點。在2013年1月的全國醫療管理工作電視電話會議中，衛生部原副部長馬曉偉第一次提出了醫聯體的初始概念，即2013年將選擇若干大中型城市建設醫療聯合體，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成”。2013年3月，衛生部原部長陳竺在十二屆全國人大一次會議上明確指出“醫改下一步的重點是建立醫聯體”。至此，正式肯定了建立醫聯體將作為新醫改中的重點工作。綜上所述，醫聯體主要指不同級別的醫療衛生機構通過橫向或縱向的方式進行資源整合所形成的醫療組織，一般是以三級綜合性醫院為核心，聯合相關的二級醫院、專科醫院和基層醫療機構組成。根據醫聯體內各機構間的聯系的緊密程度，主要分為緊密型、半緊密型與松散型。本文以A醫院的醫聯體發展路程為例，將主要討論財務管理在緊密型醫聯體中的重要作用，旨在促進醫聯體的健康發展。

一、A醫院醫聯體發展歷程概況

A醫院作為福建省最大的三甲醫院之一，是省政府重點撥款扶持的全省僅有的三家高水平建設醫院之一，2021年國家區域醫療中心D院落戶濱海新區并由A醫院與上海旗艦級醫院合作共建，更加奠定了A醫院的區域地位，也肯定了其整體醫療實力在省內處于領先的水平。除此之外，A醫院的醫聯體探索之路要追溯至2005年首次接收某公司的職工醫院，并建成異地的B分院，正式開啟了醫聯體建設的征程；2011年省內某專科醫院整體并入A院成立C分院，2021年專科醫院新院區建成預示著分院的進一步發展壯大；除此之外，A醫院還積極與各區醫院及縣級醫院合作共建，進一步提高基層醫院的診療水平及時給予支持。在此基礎上，A醫院通過不斷努力將打通“國家區域醫療中心-省級高水平醫院-縣級醫院-鄉鎮衛生院雙向轉診渠道”，為醫聯體的發展壯大打下堅實的基礎，努力與各級醫院共同攜手打造為患者服務、讓患者滿意的全省乃至全國的標桿醫聯體。但是，在實踐過程中不可避免的遇到一系列問題，包括醫療、人事、財務等方面，接下來我們將重點討論醫聯體建設中財務方面的注意事項，希望能為醫聯體的建設發展添磚加瓦。

二、緊密型醫聯體中財務管理的重要性

緊密型醫聯體顧名思義相較于其他類型的醫聯體形式而言，成員單位之間的聯系更加緊密，是將不同層級的醫療衛生機構以資產、管理及業務為紐帶建議起的統一管理平臺，實行人、財、物統一管理，是相對其他類型而言比較理想的醫聯體聯合形式。

B分院的醫聯體就屬于緊密型醫聯體。雙方各自派出人員在獨立法人的領導下統一為醫聯體服務，實行人、財、物的統一管理。在緊密型醫聯體中個成員間一切活動都由核心醫院統一管理，那么相關的財務管理就顯得尤為重要，如何利用信息化平臺正確核算醫聯體各方面的成本及利潤，分型運營過程中弱點與不足、及時提出改進意見，提高資源綜合利用效率，涉及到各方面的利益。

財務管理的重要監管作用是需要建立在財務數據的統一化、共享化與集中化的基礎上，這些都需要依托各方的協商與信息技術的支持，這樣才能做到最精確的財務分析決策，最大限度的實現各方資源的最優配置與最大使用效率。目前，全國各地的醫聯體層出不窮，醫聯體模式也將成為醫院日后在市場經濟化過程中立于不敗之地的重要手段措施，各種模式的醫聯體管理都需要盡可能建立集中的財務管理模式，否則財務管理上極易出現各種漏洞，嚴重的將影響醫聯體的健康可持續發展。

緊密型醫聯體中的完善的財務管理將有效避免財務信息的延遲性，降低信息匯總時間，減少的財務信息處理環節將大大節約醫聯體運營情況分析所需時間，及時客觀的了解醫聯體運營的實時動態，也為內部監管審計提供了極大的便利。以全數據為支撐，實現了醫聯體財務管理的實時性，及時發現并告知各部門運營中的問題，將帶來意想不到的收獲。

三、緊密型醫聯體中財務管理的模式

（一）建立安全有效的資金監管模式

首先需要建立統一完善的財務管理制度，可以借鑒三級醫院原有的財務管理制度，結合醫聯體的實際運營情況，因地制宜的制定財務管理制度。在資金的管理上嚴格遵照財務制度規定使用，嚴格審核各項支出的合理性，原始單據的完整性，支出流程是否按等級權限內發生。醫聯體的宗旨是服務基層群眾就醫，但其也是市場經濟化的產物，只有嚴格規范醫聯體內各項資金使用，才能從基礎上保證醫聯體正常的財務運行，做到資金的集中高效使用，從而進一步提升醫聯體的財務管理效率。

建立財務共享模式是建立安全有效的資金監管及提高醫聯體內財務效率的有效途徑之一。傳統的獨立、松散、分級的財務管理模式已經明顯不能適應現代醫聯體建設的發展需求，我們需要在同一戰略目標的前提下建立流程共享、信息共享、資源共享、業務共享的全方位立體財務管理系統。積極做好醫聯體內部資產管理，摒棄公立醫院不做分析只管買的理念，發揮市場經濟效應，在保持公益性的前提下，事前對資產的購買、使用、收益應作出效益分析，加強資產在醫聯體內部的流動使用，充分發揮其剩余價值，利用集中效益嚴格控制成本，對于創收舉措與浪費資產行為做到獎懲分明。加強醫聯體內部財務人員流動學習，基層人員積極學習三甲醫院優秀的財務管理經驗，三甲醫院財務人員積極了解基層醫療機構財務管理過程中的弊端陋習，同時深入了解實際財務管理過程中會遇到的問題難題，上下集思廣益找到最適合的財務管理方式，共同推進醫聯體健康發展。

全面梳理涉及資金的各環節的流程，找到流程的痛點難點，對重復性高的業務如各業務收入流程、內部費用報銷流程法等，找到流程中重點控制環節，利用共享理念，對原先分散的流程管理集中化、統一化管理。以A醫院為例，如圖1所示傳統的業務報銷主要采用線下報銷審核的模式管理，遇到小問題就必須人工退回重新走流程，既在無形中浪費財務及醫療人員成本，也間接降低了員工滿意度。此外，審核完成的單據還必須手工錄入對應會計科目及預算，后期再由出納支付生成正式會計憑證，增加了差錯率并且降低工作效率。

圖1 傳統線下報銷流程圖

結合醫聯體內部實際情況，精簡業務流程，經過梳理后的線上報銷新流程，從預算出發，超預算的申請直接在系統中就不允許經辦人提交申請，有效的事前控制預算超支問題，對于不符合條件的單據財務初審時即退回，所有的時點操作均在線上進行，經辦人與財務均可實時看到業務所處狀態，督促相關責任人及時處理，既節約了醫療人員的報銷時間也提高了財務效率。財務一體化系統可根據事前設置的會計科目自動生成財務與預算會計，大大節約人工時間，并實現共享化。單據支付方面，建立銀醫直聯的資金池付款模式，有效降低網上銀行直接支付帶來的資金危險性。每日出納根據當日計劃匯款金額將資金由銀行賬戶轉入銀醫直聯資金池中進行批量支付，降低支付過程的操作不當導致大額資金損失的風險，在智能化過程中最大化實現資金安全。同時，轉賬當日即可知道退回單據原因及對象，避免了超長時間等待銀行回單的被動性。

（二）建立信息化集中管理模式

前述的集中財務管理的重要性很大程度上依賴于信息化系統的高效性，只有建立統一集中的智能信息平臺才能保證財務信息及時有效的傳遞。在提高了財務人員工作效率的同時，也增強了財務信息的可靠性，為關鍵的財務分析決策提高更加完善可靠的財務依據。收費系統、資產耗材系統、藥品管理系統等應該是財務信息化中重要的基礎環節，這是醫聯體財務基礎大數據的來源，重要財務指標的組成，其正確性與及時性關系到整個財務數據分析的準確性，管理人員相關信息的錄入將影響到醫聯體基礎數據，后臺審核人員利用信息化系統的集中審核也至關重要。只有將這些系統統一融合成為基礎大數據，才能在可靠數據的基礎上實現醫聯體的有效預算管理、資金管理、業務管理、人員管理及決策管理。可見，統一穩定高效的信息化集中管理系統在醫聯體財務管理中發揮著不可替代的作用。

財務集中化的難點之一在于如何將成員間不同的財務系統統一化入集中管理平臺，或者實現不同系統數據間的無縫轉化。對收入成本的計量方法口徑等也影響醫聯體成員間的相互利益。所以，集中的、科學的、統一的處理方法是確保集體利益的重要前提。

（三）建立嚴格高效的審計模式

隨著緊密型醫聯體的迅速發展，其所涉及的業務內容與范圍也在不斷擴大，如何確保醫聯體內各項醫療及財務活動的真實合法，保護患者及醫聯體的整體利益，促進醫聯體的健康發展。除前面所述的建立完善財務管理制度與集中化信息管理外，定期不定期的內部審計監察是必不可少的檢查措施，各部門應當全力配合相關審計工作。為確保審計的客觀性與獨立性，可視情況引進外部獨立審計，以免出現審計結果受到相關成員的質疑與不解。作為檢驗醫聯體運營是否高效合規的重要環節，對審計監察中發現的相關問題，應當以嚴肅的態度進行處理，對違規使用醫聯體財務資金的行為應該嚴懲不貸，剔除醫聯體中的蛀蟲，才能保證醫聯體健康有序的發展。

四、完善緊密型醫聯體的財務管理，提高醫聯體經濟效益

（一）注重醫聯體內財務融合，加速醫聯體快速健康發展

緊密型醫聯體的運營由原分屬于兩家醫院的兩套人員相互配合完成，由于各自醫院都有屬于自身特色的管理模式，在相互交流融合的過程中必然會遇到資產使用、人員管理薪酬設置、文化交流等方面的障礙，尤其是醫院文化方面的不同有可能影響醫聯體其他方面的整合，從而影響到整個醫聯體的運營。

醫聯體的財務管理也存在著相互融合的過程，但財務不同于其他，應當盡可能縮短融合的過程，建立雙方認可、有利于醫聯體資源有效利用的統一財務制度，實施統一的財務口徑，避免出現同一事項不同的財務處理方式。利用財務整合的機會，將基層醫院原有的財務管理方面的“陋習”一次性糾正，同時也自查自檢三級醫院原有財務管理模式的不足之處，共同探索尋找最適用于醫聯體實際發展的財務管理模式，加速醫聯體的快速健康發展。

實現上述財務系統統一化標準化處理、流程再造、共享數據系統等集中化大數據管理，各醫聯體成員要打破原有的財務處理方式與思維，特別是固有的思想是改革最難的環節，這都需要醫聯體內部成員之間相互理解、相互合作。目前，存在很多的醫聯體形式上是緊密合作，但實質上仍然是各自為陣，缺乏統一的財務管理機制和標準，沒有了統一的標準就無法形成規矩，財務管理缺乏系統性和協調性，碎片化的管理方式只是解決了一個兩個表層問題，無法根本上解決內部成員之間的協同矛盾，隱藏問題將會不可避免的爆發激化，醫聯體內部喪失了公平性，也就無法協同作戰的朝著更快、更好的方向奮進發展。

（二）大膽探索創新財務管理模式，實現醫聯體價值最大化

對口支援和遠程會診是目前緩解我國優質醫療資源緊張的有效方法，醫聯體的財務管理需要加以完善發揮其匯總財務信息的功能，以減少優質醫療資源的重復使用，提高資源使用效率，降低使用成本，充分發揮優質醫療資源的潛質經濟與社會效益。同時，充分吸取各方面關于醫聯體財務管理的意見建議，在遵守相關政策制度的前提下，秉持“能抓耗子的貓就是好貓”的原則，大膽創新嘗試適合醫聯體發展的財務管理模式，以期獲得醫聯體價值最大化。

（三）注重醫聯體財務審計人員繼續教育

注重醫聯體中財務管理人員的繼續教育與培訓，接收先進的其他醫聯體管理經驗與教訓，不斷提升財務管理水平，敢于探索創新財務管理的模式方法。從而達到節約成本，發現新的利潤增長點，實現醫療資源充分利用。同時，我們也需要重視審計人員的繼續再教育，實時更新審計理念方法，不放過醫聯體經營管理過程中可能發生的任何問題，保障安全運營。

五、結論

不斷深化的公立醫院改革，將各家公立醫院置于市場經濟環境下自由競爭。當然，作為承擔一定社會職能的公立醫院不可避免的受到政府指導，接受一些任務。如何在市場經濟環境中立于不敗之地，除了努力提升醫院綜合醫療實力之外，完善的財務管理也是不可或缺的重要手段。而作為新市場環境下發展的醫聯體模式，對公立醫院的整體實力和市場競爭力的提升也有著重大的作用，完善的財務管理也將促進醫聯體發展到新的高度。緊密型醫聯體在新醫改過程中發揮著前所未有的作用，除了為醫聯體各成員帶來經濟效益和社會效益外，它的出現加快了醫療行業集團化的發展，這將是三級公立醫院的一次重大發展機遇。在此過程中，我們還需進一步不斷探索完善緊密型醫聯體的財務管理的方式方法，爭取為醫聯體的發展貢獻財務人員的一份力量。