古典刺法治療膝骨關節炎的臨床研究進展

孔雪姣，張榮賢，曹鐵民，李玉堂

（1.南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇 南京 210017；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；3.江蘇省第二中醫院李玉堂名老中醫工作室，江蘇 南京 210017）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是指膝關節關節面軟骨發生退變及結構紊亂，伴隨軟骨下骨質增生、軟骨剝脫，從而使關節破壞、畸形，最終發生膝關節功能障礙的一種退行性疾病[1]。KOA主要臨床癥狀有膝部酸痛、腫脹、彈響、膝關節僵硬、活動受限等，該病患病率較高，是中老年人的常見病、多發病，會對患者的日常生活產生較大影響。現在醫學認為，KOA究其病因可分為原發型與繼發型兩種。繼發型KOA多有明確的病史或外傷史，可由膝關節損傷和相關疾病引發，亦可繼發于激素的濫用；原發型KOA病因尚不明確，可能與肥胖、衰老、過度使用膝關節、創傷、遺傳等相關[2]。

KOA歸屬于中醫“骨痹”“筋痹”范疇。《素問·長刺節論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”說明骨痹主要表現為關節酸痛、重痛，遇寒加重；筋痹臨床表現為痙攣拘急，關節活動受限，不能行走。《張氏醫通·卷五》載:“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”由此可見，肝腎虧虛是該病的基本病機，而外感風寒濕邪是其外在病因。在防治KOA方面，針灸具有臨床療效確切、不良反應少等優點。古典刺法主要指的是《黃帝內經》《難經》《針灸大成》《針灸大全》等古代中醫典籍中記錄的針刺療法，目前仍然廣泛用于臨床。筆者對近5年古典刺法治療KOA的臨床研究進行總結，現整理如下。

1 《黃帝內經》——五刺

《黃帝內經》中的“五刺”包括半刺、豹文刺、關刺、合谷刺、輸刺，是以五臟應合皮、筋、脈、肌、骨的5種刺法。根據KOA的臨床表現，常選擇關刺、輸刺、合谷刺。

1.1 關刺 筋會于節，四肢筋肉的盡端都在關節附近。關刺法多在位于膝關節附近的肌腱上進行針刺。宗姝琪等[3]觀察關刺針法治療膝骨關節滑膜炎的臨床療效，選取患側內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、髀關、伏兔、陰廉施以關刺手法，陽陵泉、陰陵泉、阿是穴予平補平瀉手法，結果顯示，治療組總有效率為86.7%。路連香等[4]將98例老年輕中度KOA患者隨機分為對照組（49例）與觀察組（49例），觀察組給予關刺經筋結聚點治療，對照組予以常規針刺治療，治療后發現觀察組總有效率為87.8%，高于對照組的75.5%（P＜0.05）。王利軍等[5]采用關刺配合熱補針法治療KOA患者，結果發現該法在緩解疼痛方面更有效。岳建興等[6]采用經筋關刺配合鄭氏手法治療KOA，治療發現該法能更有效地緩解KOA患者的膝關節疼痛，改善膝關節運動功能。

1.2 輸刺 輸刺法的特點為直進針、直出針、深刺至骨。向偉[7]將106名KOA患者隨機分為治療組（53例，輸刺結合溫針灸）與對照組（53例，常規針刺結合溫針灸），結果顯示治療組有效率為94.0%，對照組有效率為96.1%，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明輸刺與常規針刺治療KOA療效相當。輸刺深入至深筋膜，可以促進局部炎性物質代謝，緩解筋膜內壓力。

1.3 合谷刺 合谷刺法為進針至肌層后，退至淺層又依次再向兩旁斜刺。任超展等[8]觀察合谷刺法治療KOA的療效，將56例KOA患者隨機分為對照組和治療組，兩組取穴均為內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉及阿是穴，對照組予平補平瀉手法操作，治療組阿是穴予合谷刺針法，余穴同對照組，結果顯示治療組總有效率為93.3%，高于對照組的65.0%（P＜0.05）。合谷刺通過緩解肌肉、韌帶緊張可緩解關節疼痛，改善關節功能。

2 《黃帝內經》——九刺

九刺法是輸刺、遠道刺、經刺、絡刺、分刺、大瀉刺、毛刺、巨刺、焠刺9種刺法的合稱，是對9類不同性質的病變采取相應的刺法。

2.1 絡刺 絡刺法是淺刺體表瘀血的細小絡脈使其出血的一種刺法。王劍波等[9]采用多中心、隨機對照方法將60例老年膝骨關節炎患者分為治療組和對照組，治療組30例采用刺絡放血治療，對照組30例采用口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療，結果顯示，治療后治療組總有效率和愈顯率均高于對照組（P＜0.05），提示刺絡放血是一種治療老年膝骨關節炎的有效方法。

2.2 巨刺 巨刺法是左病取右、右病取左、左右交叉取穴施治的一種刺法。白增春[10]將104例KOA患者隨機分為傳統針刺組及巨刺組，兩組患者均予以基礎針灸及口服塞來昔布治療，傳統針刺組在膝關節疼痛較重一側肢體的尺澤和曲池進行常規針刺，巨刺組則在對側的尺澤與曲池進行針刺，先針刺尺澤后針刺曲池，結果發現治療后巨刺組在減輕疼痛、改善膝關節功能方面效果均優于傳統針刺組。黃海等[11]將60例風寒濕阻型KOA患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對照組予以中藥熏蒸療法治療，觀察組在對照組基礎上針刺健側內膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、足三里、陽陵泉和陰陵泉，結果顯示觀察組總有效率為93.1%，高于對照組的71.4%（P＜0.05）。現代醫學研究表明，巨刺的作用機制與腦干網狀結構、丘腦非特異性投射系統及大腦皮層相互作用有關，該法可以調節對側部位的運動及感覺功能，從而減輕針刺部位對側的疼痛[12]。

2.3 焠刺 焠刺法是用火針進行燒針刺入腧穴的一種刺法。李哲等[13]觀察焠刺治療老年KOA的療效發現，治療組（焠刺）總有效率為94.2%，高于對照組（常規針刺）的85.4%（P＜0.05），提示焠刺能有效減輕患者的癥狀，降低關節腔液中炎癥細胞因子水平。謝川等[14]觀察毫火針治療早中期KOA臨床療效，結果發現聯合組（口服美洛昔康片聯合毫火針）相較于美洛昔康片組，可明顯緩解患者膝關節疼痛，改善膝關節功能。現代醫學研究顯示，焠刺可有效消除組織水腫、充血、攣縮，促進血液循環，改善機體代謝[15-16]。

3 《黃帝內經》——十二刺

十二刺是偶刺、報刺、恢刺、齊刺、揚刺、直針刺、輸刺、短刺、浮刺、傍針刺、陰刺、贊刺12種刺法的總稱，適應十二經不同疾病的治療需要。其中，齊刺、揚刺、直針刺、陰刺、恢刺、短刺、傍針刺主治痹證。

3.1 齊刺 齊刺法:正中先刺1針，并于兩旁各刺1針，三針齊用。吳偉斌等[17]將72例風寒濕痹型KOA患者隨機分為治療組及對照組，治療組采用齊刺法，取穴患側犢鼻、內膝眼，對照組采用普通針刺法，選穴、進針深度同治療組，治療3周后發現治療組總有效率為91.43%，高于對照組的74.29%（P＜0.05）。齊刺法可能通過增強針刺面積與得氣感應，改善血液流變學和局部微循環，從而達到改善疼痛癥狀及膝關節功能的目的。

3.2 揚刺 揚刺法:在穴位正中先刺1針，然后在其上下左右各淺刺1針，刺的部位較為分散。劉瑩等[18]將70例KOA患者隨機分為治療組與對照組，治療組采取揚刺針刺法治療，對照組采用常規針刺法治療，兩組主穴均選取患側阿是穴、鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、膝關、陽陵泉、陰陵泉、足三里，治療后發現治療組總有效率為91.40%，高于對照組的85.70%（P＜0.05）。張書彪[19]將85例KOA患者隨機分為研究組和對照組，兩組均取阿是穴、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、內膝眼、犢鼻，研究組予火針揚刺法治療，對照組予毫針針刺法治療，治療后發現火針揚刺法可有效緩解患者膝關節疼痛及功能障礙。研究表明，揚刺法可通過擴大治療范圍，增強刺激強度，促進炎癥吸收，消除水腫[20]。

3.3 短刺 短刺法:慢慢進針，邊搖動針體而深入，在接近骨時將針上下輕輕捻轉。甘雨彤等[21]將60例KOA患者隨機分為治療組與對照組，每組30例，治療組予短刺法配合電針肌肉起止點治療，穴位選取膝關節周圍阿是穴、犢鼻、內膝眼、鶴頂，肌肉起止點選取髀關、梁丘、足三里、血海下1寸處（近髕底緣），膝關節周圍穴位行短刺手法，肌肉起止點穴位直刺進針，得氣后施加電針，對照組予塞來昔布口服治療，治療4周后結果顯示治療組總有效率為83.3%，高于對照組的56.7%（P＜0.05）。短刺法的作用機制可能是通過調控軟骨細胞凋亡和細胞外基質合成，從而修復損傷的膝關節面軟骨[22]。

4 《金針賦》——復式手法

復式手法應區別于由2個以上的單式針刺手法組合而成的針刺手法。《金針賦》中的復式手法包括飛經走氣四法、治病八法，前者目的在于加強針感，后者是針灸補瀉的主要內容。

4.1 赤鳳迎源針法 《金針賦》言:“赤鳳迎源，展翅之儀，入針至地，提針至天，候針自搖，復進其原，上下左右，四圍飛旋，病在上，呼而退之，病在下，呼而進之。”林玉敏等[23]將60例KOA患者隨機分為針法組與對照組，兩組患者均取患側穴位，主穴選取阿是穴、內膝眼、外膝眼、梁丘、陽陵泉，配穴選取血海、足三里，針法組采用赤鳳迎源針法治療，對照組采用普通針刺法治療，治療后治療組總有效率為93.33%，高于對照組的76.67%（P＜0.05）。韓亞娟[24]將62例氣滯血瘀型KOA患者隨機分為治療組（赤鳳迎源針刺組）和對照組（普通針刺組），兩組選穴相同，治療組于梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉采用“赤鳳迎源”針法，膝眼、犢鼻、膝陽關、鶴頂等余穴同對照組采用平補平瀉針刺手法，治療2個療程后發現治療組的總有效率為93%，高于對照組的69%（P＜0.05）。研究表明，赤鳳迎源針法可以加強針刺感應效能及維持較強的良性刺激量，使機體內迅速發生由外周到中樞、由神經到體液等多通路、多因素的整體性改變，從而改善KOA患者的癥狀[25]。

4.2 青龍擺尾針法 《金針賦》曰:“青龍擺尾，如扶船舵，不進不退，一左一右，慢慢撥動。”鄧杰等[26]將95例KOA患者隨機分為治療組（48例）與對照組（47例），治療組采用改良青龍擺尾針法治療，對照組采用普通針刺法治療，主穴均選取犢鼻、內膝眼，配穴均選取足三里、陽陵泉、血海、懸鐘、阿是穴，治療后發現治療組總有效率為97.9%，高于對照組的85.1%（P＜0.01）。黃偉等[27]將95例KOA患者隨機分為兩組，治療組于犢鼻、內膝眼、足三里、陽陵泉、血海、懸鐘、阿是穴施以改良青龍擺尾針法，對照組選穴同治療組，采用平補平瀉手法，治療后發現改良青龍擺尾組可以明顯緩解KOA患者的疼痛癥狀。現代研究表明，對比普通針刺法，改良青龍擺尾針法能明顯降低關節液中基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）含量，明顯改善患者膝關節關節液中炎癥細胞因子水平，從而起到保護關節軟骨、消炎止痛的作用[28-29]。

4.3 燒山火針法 《金針賦》提及燒山火:“治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽而三進三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有準。”王在東等[30]觀察燒山火針刺法治療寒濕痹阻型KOA的臨床療效，于犢鼻、血海、足三里穴施以燒山火針刺手法，于內膝眼、梁丘、陰陵泉、陽陵泉穴施以常規針刺手法，治療2周后的總有效率明顯高于治療1周后的總有效率（P＜0.05）。“燒山火”是熱補針法，有疏通經絡、舒筋活血的作用，其作用機制可能為對穴位局部及循經遠端穴位有熱效應，對整個機體有熱效應調節作用[31]。

5 《針灸大成》——透穴針法

透穴針法是采用不同的方向、角度和深度以一針作用于兩個穴位的針刺手法，有直透、橫透、多向透等方法，可增加針刺強度，提高腧穴的協同作用，具有用穴精簡、治療范圍廣、療效佳等特點。莊瀟君等[32]將60例KOA患者隨機分為透刺組和常規針刺組，透刺組主穴選取髕中穴，常規針刺組主穴選取內膝眼、外膝眼，配穴均選取陽陵泉、血海、梁丘和陰陵泉，兩組患者均治療10次后比較臨床療效，透刺組總有效率為93.3%，高于常規針刺組的73.3%（P＜0.05）。林智豪[33]將60例KOA患者隨機分為兩組，治療組給予陽陵泉透刺陰陵泉治療，對照組給予普通針刺陽陵泉和陰陵泉治療，治療2個療程后，治療組對患者膝關節疼痛、僵硬、功能的改善作用均優于對照組。

6 總結與展望

縱觀上述研究，古典針刺法治療KOA效果顯著，可不同程度地改善患者的膝關節功能，緩解關節疼痛、僵硬等不適。該方法治療KOA主要從筋、骨論治。韓清民等[34]認為，筋痹為外邪入侵經筋，尚未及骨，而骨痹必定伴有筋痹，筋痹至骨痹的發展過程是KOA病變進展過程。從中醫角度看，五刺法中的關刺內應臟腑為肝，主治筋痹，輸刺內應臟腑為腎，主治骨痹，符合KOA肝腎虧虛的基本病機。現代學者普遍認為，“筋”不局限為肌腱，“筋”多指肌腱、筋膜、關節囊、韌帶、肌肉等軟組織，《靈樞·官針》中關刺、合谷刺、恢刺均從筋痹論治，而輸刺、齊刺、揚刺、短刺等均從骨痹論治。另外，古典刺法重視分層治療，主要體現在針刺的深淺及針刺的分層操作。針刺深淺的選擇及對應針法的選擇取決于病位，如寒痹小深者選揚刺（淺刺），寒痹廣大者選揚刺（深刺）。針刺分層操作主要體現在復式手法中，可以加強針感。

古典針法頗具特色，然而由于相關的文字記載過于精簡，后人對其理解頗有偏差，現代醫家對這些針法的操作描述缺乏統一標準，導致其臨床應用越來越少。這些針刺法運用不同進針手法、針刺不同深度，配合補瀉手法等可以增強針感，疏通經絡，調暢氣機。反觀現今臨床上治療疾病多以論病選穴為主，多采用傳統針刺法，忽視補瀉手法的重要性，缺乏臨床診療的辨證思維，治療手段及取穴均較單一。部分學者在針法上進行了改良，包括針刺方向、針刺深度、取穴數量等，其應用效果尚需更深入的臨床研究進行檢驗。如何傳承好古典針法、做好古典針法的循與變，應考慮針具、患者體質、氣候、地域的差異。總之，古典針法操作不斷豐富和發展的同時，必須傳承其最基本的要點，只有這樣才能保持古典針灸技術的源遠流長。