從督論治腦缺血的理論探討與針法創新※

王一鶴，張小卿

（遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847）

腦缺血又稱為缺血性卒中，是指腦血液循環障礙病因導致腦血管堵塞或嚴重狹窄，腦血流灌注下降，進而導致腦血管供血區腦組織缺血、缺氧，甚至死亡的一種疾病[1]。針灸療法對于腦缺血及其后遺癥狀有明顯的治療作用。督脈通行入絡腦，與神經走行一致，從督脈論治的針刺療法廣泛應用于臨床，且各種衍生的學術理論呈現出百家爭鳴的態勢。本文從督脈的中醫基礎及西醫神經生理角度出發，對現代醫家提出的針法及可能的作用機制進行綜述。

1 從督論治腦缺血的理論基礎

1.1 中醫理論基礎 腦缺血歸屬中醫“中風”范疇，病位在腦，發病與元神失養、神機失用密切相關。神機變動從腦而出，從督脈而傳，從四肢而用。大腦對內外環境的變化做出各種反應，通過督脈向下傳達。督脈奉腦之令，可反映大腦的生理狀態和病理改變[2]。劉宏偉等[3]認為，督與腦共同調控生命系統功能，且兩者的關聯性在治療方面體現較多。故從督論治腦缺血有其理論基礎。①督脈循行直接過腦。生理上，督脈的走行路線直接過頭，與腦的功能聯系緊密，其上穴位可治腦病[4]。在眾多古籍中，均有關于督脈循行、生理功能、病理狀態等方面的記載。楊尊求等[5]發現雖然對于督脈循行路線的細節尚有爭議之處，但歷代古籍對于督脈入絡腦的生理屬性是一致認可的。如《素問·骨空論》提到督脈與腦之間的聯系:“督脈……上額交顛上，入絡腦?！薄峨y經·二十八難》曰:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”可見督脈的循行包繞后頭、頭頂、前頭部，直接“屬于腦”。梁莉等[6]認為，腦為精神聚集之處，神藏之所，與督脈的生理關系緊密。治療中風時，近端選取頭頂部百會穴及后頭部風府穴常有較好的療效，而選取水溝等穴則符合“經脈所過、主治所及”的理論，對于腦缺血的治療有良好的功效。②督脈傳導腎精，入腦生髓化神。腦為髓海，精生髓，腎精充足可以滋養腦，使頭腦清輕，任物有節，處物有度。根據《素問·骨空論》中的觀點，督脈別支“貫脊屬腎”“入循膂，絡腎”，可見督脈循行與腎的關系也十分密切。《靈樞·海論》云:“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風府?！睏钌仙圃凇饵S帝內經太素》中注曰:“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風府也?！苯蛞哼M入骨骼空隙，化生為髓，腎主骨生髓。腦為髓海，蓋由腎精的充盈所補充，從百會與風府輸注入腦。腎精充盈使腦的功能得以正常發揮，而督脈則起到傳導作用。武峻艷[7]認為腎-督脈-腦是以“精”和“神”間的溝通傳導來達成正常人體自和與形神統一的狀態的。督脈溝通腦與腎，針刺督脈穴位，可增強經氣傳導，補腦填髓。戚秀中等[8]認為，督脈不僅直接入腦，還與心、腎相通，針刺其可緩解中風病情?？軇椎萚9]認為督脈之支與足太陽膀胱經并行，一者為陽脈之海，一者為陽中之陽經，相互滲灌，共濟陽氣，通腦達絡。

1.2 西醫理論基礎 督脈與脊髓關聯密切，現代解剖學對脊髓及神經部位和功能的劃分與督脈均有類似之處。督脈行于脊正中線，經頸項部風府行入腦內，順頭部正中線上至百會，沿前額向下至素髎與水溝，其實質是在風府與大腦皮層相連，分布于脊背正中與皮質脊髓束并行。大腦皮質脊髓束發源于大腦中央前回運動區，直接或間接終止于前角細胞，支配骨骼肌[10]?？梢妰烧咦咝懈叨戎睾希δ芑疽恢?，督脈功能是腦部通過皮質脊髓束傳達的外在反應[11]。故督脈對腦及軀體四肢的調節作用，是由神經傳導功能輔助完成的。沈彥喜等[12]通過分析頭前正中線下的解剖結構，推測督脈與無屏障腦區和嗅黏膜-嗅球-室周帶途徑有關聯，且構建了1條起效時間更短的通路。諸多研究也驗證了針刺督脈穴位對腦缺血疾病的治療作用，如位于頭部的督脈穴百會，其下的解剖結構除了枕大神經、額神經分支等神經功能相關的組織外，還有豐富的血供，如顳淺動脈、顳淺靜脈與枕動脈、枕靜脈，且與運動功能分區相鄰，針刺該穴可治療腦部神經方面的疾患[13]。研究表明，針刺百會可提升海馬信號，并提升其與額葉、頂葉之間的聯絡，改善腦卒中患者的記憶障礙[14]?？涤⒔艿萚15]發現百會能提升大腦兩側中央前回、右側顳上回、兩側舌回、右側腦島的神經信號，增強神經元活動和大腦局部一致性。王嬌予等[16]認為，督脈與側支循環的重構與皮質脊髓束的再塑有關?？傊?，督脈在改善腦血流量、營養和修復神經元等方面可發揮較好的作用，對腦缺血疾病及相應的神經功能損傷有對癥的治療效果。

2 現代醫家相關學術理論與針法創新

以“督”為切入點的針灸治療理論雖然注重治療督脈的病理作用，尤其著重通督、調督，但并非局限于此。除以督脈腧穴為主外，常搭配任脈穴，督任同調，調整陰陽，亦常配腎經穴位，補元生髓。以百會醒腦升提，人中、風府、神庭等通腦開竅為主，并通過辨臟腑經絡、陰陽虛實等進行加減配穴，達到疏絡理經、扶正祛邪的作用。雖名為“通督”，實為通陽、調氣，借督脈總一身之陽，疏調陽氣，平衡臟腑，以陽氣主升、主動之性促進神明之府生理功能的恢復。

2.1 升陽通督針法 施靜等[17]認為，督脈為陽脈之海，總攝諸經，可調節腦功能，而膀胱經以背俞穴為樞紐，聯絡各臟腑。督脈與膀胱經均為陽經，可通行陽氣，循行皆過腦，其下即為病所，故針刺此二經可調動陽氣升舉，進而振奮全身之氣，達到升陽通督的目的。主穴選取人中、神庭、百會、風府、大椎、陶道，以及脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞等背俞穴，不僅可以疏調腦髓經絡，調節經筋，還能加強五臟六腑功能，補腎填髓，充實髓海。其特殊性在于對膀胱經與督脈在陽氣方面同相呼應的認識，以及“以督脈為枝、背俞穴為葉”的運針理念。李惠玲等[18]通過臨床研究驗證，升陽通督針法配合康復鍛煉可促進腦卒中穩定期老年患者肢體功能、神經功能的恢復，提高其日常生活能力，且效果優于未使用升陽通督針刺的常規內科治療與康復鍛煉治療。

2.2 通元針法 賴新生教授集通督養神法、引氣歸元法之所長，創立通元針法[19]。其從陰陽立論，以調整陰陽平衡為重，旨在提升腎氣與元神間的轉化，認為陰陽之氣乃人的立命之本，二氣調勻則不受邪侵，重視陽氣的溫煦之功，并依據陰陽之氣運動規律，引動二氣而達到平衡。其從《素問·陰陽應象大論》中的“治病必求于本，本于陰陽”出發，通過任脈、督脈通調陰陽，以任、督二脈所蘊的陰陽二氣，加之元氣補充調整臟腑氣血、充盈元氣。其以養為調，以養為治，注重養護元神，通過氣機運化幫助機體進行自我調節修復[20]。通元既通腎元，又通元神。元為一，一分為二乃化陰陽，整陰合陽則元自通。主穴為水溝、印堂、百會、大椎，輔以背俞穴，配合氣海、關元、天樞、歸來等。在操作手法方面，其不拘泥于循經取穴，俞募配穴、上下配穴也常應用。宋子凡[21]運用通元針法治療急性腦卒中，結果發現其可改善患者的神經功能及運動功能。

2.3 益腎調督針法 龐勇教授受《黃帝內經》《周易》等傳統古籍的啟發，認為治病重在調陰陽，當“法于陰陽，和于術數”[22]。從《周易》“天尊地卑，乾坤定矣”取象比類，兩者之中天屬陽，占據主動位，地屬陰，為其從屬，故治病類此，宜陽主陰從；腦缺血患者以年老體虛者為多，時常伴有腎虛表現，益腎與調督皆為治本之法，且上下相通，陰陽流灌，則病得除，同時注重元神所處的支配地位，調神養神，充實一身之本[22]。此外，將經絡與神經生理結合，調節自主神經興奮性也是龐勇教授的取穴思路之一。調督則以平補平瀉法調整平衡，取百會、風府、大椎、命門等，益腎則以捻轉補法純補而不瀉，取患側腎俞、太溪等。研究發現，益腎調督針法治療缺血性中風可以降低患者的病類評分及血漿內皮素水平，且療效優于普通針刺治療[23]。

2.4 調任通督針法 楊卓欣教授根據任督二脈能夠統率陰陽二氣、溝通臟腑內外表里的功能特點，提出調任通督治療大法[24]。主穴選取督脈的神庭、百會及任脈氣海、關元、中脘，配選取背俞穴、原穴?！妒慕洶l揮》記載了滑伯仁對任督二脈的看法，認為其類天地間的子午，代表陰陽循環往復。任督二脈分列于前后正中線，以督主陽氣、任主陰精。其“調”兼具調達、調節、調補之意，“通”則有疏通、聯通、導通之意。調任通督外合前后，內調臟腑；以陽氣主升，引導陰精上榮；以陰精主降，帶領陽氣下注。如此可使氣升降循環、灌注流通，達到陰平陽秘的狀態，有助于四肢肌肉運動功能的恢復。楊福霞等[25]應用磁共振擴散張量成像技術驗證調任通督針法對腦梗死恢復期患者有較明確的療效，可改善其上肢功能，有效提高生活質量。胡墅婷等[26]研究發現，調任通督針刺法治療肝腎虧虛型腦梗死恢復期總有效率為92.98%，高于普通針刺組的77.08%（P＜0.05），提示該法可有效改善患者的中醫證候和促進神經功能恢復。

2.5 醒腦通督針法 醒腦通督針法由王維峰主任提出，選取督脈百會、神庭、腦戶為主穴，配合本神、腦空等[27]。醒腦為目標，通督乃手段。腦竅迷蒙，不主神志，則身體四肢不從其令。醒腦以重新喚起其對肢體的掌控，通督則令達，其“通”兼具通暢和通行之意。頭為諸陽之會，百會位于顛頂最高處，手、足三陽經交匯于此，陽氣亦匯聚于此。故多選取頭部穴位，刺激其下不同的大腦分區，改善缺血、缺氧狀態，有益于患者腦部功能恢復。王錦錦[28]研究發現，醒腦通督針法可改善缺血性腦卒中患者的腦電圖狀態，降低美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，提高日常生活能力量表（ADL）、簡易智能精神狀態量表（MMSE）評分。

2.6 通督調神針法 許能貴教授認為，督脈為腦脈，主治腦府疾病，構建督脈-腦-神一體理論，選擇百會、大椎為主穴，臨床上以督脈調神刺法為主，根據不同并發癥，配合五臟俞加膈俞左右交叉刺法、背俞穴螺旋式刺法，認為“陰陽自和者，必自愈”，可達通督脈經氣、調心腦神明的效果[29]。其在刺法上的獨到之處是采用交叉刺法增強針感，此手法暗合《易經》之咸卦，咸于心神亦即感，根據性別而予螺旋刺，則是將左右看作陰陽的現代發揮。無論形式如何，其宗旨總以陰陽為發端。羅發蘭等[30]發現通督調神針刺法可有效恢復腦卒中恢復期患者受損的肢體運動功能。陳四芳等[31]借助動脈自旋標記和磁共振灌注成像技術，觀察通督調神針刺對缺血性腦卒中高?；颊吣X血流的影響，發現此法能提高患者的相對腦血容量及流量，降低相對平均通過時間和相對達峰時間。

3 從督論治腦缺血的作用機制研究

3.1 減輕炎性反應 炎性反應是腦損傷患者體內典型的病理過程，抑制炎癥細胞因子表達可減輕腦損傷。高敏C-反應蛋白（hs-CRP）作為一種炎癥細胞因子，其高表達，不利于機體損傷的修復。補體系統參與了腦缺血后的生理反應過程，其激活可促進神經功能恢復。賴鵬輝[32]研究發現電針任督二脈穴位能提高急性腦梗死患者補體C3、C4的表達，并降低hs-CRP水平。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種炎癥細胞因子，在機體炎性反應過程中發揮重要作用。研究發現，電針腦缺血再灌注大鼠的“任脈”“督脈”穴位可以抑制其外周血清中促腎上腺皮質激素的表達，并降低腦組織TNF-α的表達，同時增加模型大鼠轉化生長因子β1（TGF-β1）的表達。張玲等[34]以通督調神針法治療風痰瘀阻型急性腦梗死患者，結果顯示該法可顯著降低血漿白細胞介素-6（IL-6）和hs-CRP水平。核因子κB（NF-κB）是一種參與炎性反應和氧化應激的因子，可調節促炎脂肪因子募集炎癥細胞，加重腦損傷。吳海洋等[35]以動脈硬化性腦梗死模型鼠為實驗對象，發現通督調神針法可通過抑制NF-κB的活性以降低血清促炎脂肪因子水平，并發現針刺治療的最佳介入時間為缺血再灌注后6 h。張懿[36]研究表明，升陽通督針法可降低腦梗死氣虛血瘀證患者體內TNF-α、血管細胞間黏附分子-1（s VCAM-1）水平。杜福生[37]探討升陽通督針法治療腦梗死的作用機制，發現此法能降低患者的血清hs-CRP、同型半胱氨酸（Hcy）含量。

3.2 促進神經再生 腦缺血再灌注損傷后神經損傷，無法勝任傳導調節的職能。Nogo-A為軸突再生抑制因子，可通過受體結合途徑激活基因RhoA，使生長錐塌陷，在神經軸突的再生中起到負性調節作用[38]。詹杰[39]研究發現，電針模型鼠的百會、大椎穴能上調其橋腦和紋狀體部分生長相關蛋白-43的表達，抑制Nogo A/RhoA激活，并降低相關蛋白及其mRNA表達。MAG和OMgp是神經再生抑制因子，張高迎等[40]研究發現電針督脈經穴可以縮小腦梗死面積，抑制MAG和OMgp表達，促進神經再生，且干預14 d時促進神經再生的效果優于干預7 d時。

3.3 調節自噬 自噬相關蛋白Beclin-1、溶酶體相關膜蛋白-2（LAMP-2）均參與細胞自噬，能夠減少細胞器破損及壞死，有利于細胞修復[41]。P62屬于自噬降解底物，其含量降低表明自噬活性升高。徐勤紅等[42]研究發現，應用通督調神針法治療的急性腦梗死患者，其外周血清中自噬活性的特征性標志物微管相關蛋白1輕鏈3-Ⅱ（LC3-Ⅱ）及Beclin-1的表達水平均上升。谷詩濃[43]在對缺血再灌注大鼠的實驗中驗證通督調神針法可提升Beclin-1、LAMP-2α的表達水平，同時降低P62含量，以此正向調節腦神經細胞超微結構，進而保護腦神經功能。

3.4 促進血管生成 EphrinB2/Eph B4信號通路可以調控血管內皮細胞生成毛細血管網，促進血管新生，有助于腦缺血后的組織修復[44]。蔡金等[45]以腦缺血模型大鼠作為研究對象，發現清腦益髓調督電針可提高模型大鼠EphrinB2 mRNA的表達率，且在干預3、7、14 d分時相檢測中，干預3 d時表現更優，提示早期采用清腦益髓調督法可通過促進毛細血管網構建，加速組織灌流恢復以治療急性腦梗死。CD34、CD133及血管內皮生長因子受體-2（VEGFR-2）與誘導血管重構關系密切。王保國等[46]研究發現通督調神針法可以提高局灶性腦缺血再灌注模型大鼠皮質區CD34、CD133及血清VEGFR-2的表達水平，促進血管新生。

3.5 改善血液流變學 腦卒中患者血液流動速度降低，不僅影響腦部功能，而且影響疾病預后。相關研究表明，采用醒腦通督針法治療缺血性腦卒中患者，可提高患側缺血區大腦中動脈收縮期與舒張末期血液流速，降低切變率、NIHSS評分，其作用機制可能與降低紅細胞壓積及血漿黏稠度有關[47]。

3.6 減輕水腫 基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）屬于Ⅳ型膠原酶，其活化可導致白細胞浸潤，破壞血腦屏障及微環境，形成腦水腫。研究表明，通督調神針法可以減少腦缺血再灌注大鼠腦含水量，改善腦水腫，并能通過抑制miRNA-664的表達，降低MMP-9含量，增強大腦保護作用[48]。

4 小結

綜上所述，從督論治腦缺血疾病，有其豐富的理論基礎?？傮w上，各醫家以調整陰陽、恢復人體臟腑平衡立論，在督脈入絡腦的基礎上，發展出調督、通督以調神、啟神的治法。在腧穴選擇上，除以督脈穴為主外，常搭配背俞穴。在選穴方法上，常采用上下配穴與前后配穴的取穴方案?，F代醫學相關研究認為，督脈從大腦皮質發源，下行以行使腦的職能，針刺督脈穴可以調節腦的生理病理狀態，并能通過減輕炎性反應、促進神經再生等以改善腦缺血患者的預后。但督脈與腦更加深入的解剖學聯系與生理機制尚未完全闡明，是否存在腧穴特異性及具體對應的靶點仍不夠清晰，且相關的信號通路及傳導系統復雜，應用現代化的分子追蹤技術和影像技術，可能有助于后續研究。