中藥保留灌腸治療青春期原發性痛經驗案※

齊 蒙，張 麗

（1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000）

痛經作為女性常見病和多發病之一，可分為原發性痛經和繼發性痛經兩類。原發性痛經是指盆腔器官并無器質性病變所引起的痛經，占痛經總發病率的90%以上[1]。原發性痛經在我國女性中的發病率為33.05%，青春期女性發病率約占50%[2]，且該病的發生率、痛經程度在月經初潮后會隨著年齡逐年增加[3]，嚴重影響女性的學習、工作及生活質量[4]。

1 病例舉隅

患者，女，11歲，2020年12月30日初診。主訴:經期下腹痛反復發作半年，加重5 d。月經史:2020年6月29日初潮，平素月經規律，月經周期26～30 d，每次持續約5 d。末次月經（LMP）:2020年12月26日，4 d凈。經期小腹疼痛拒按，經期前3 d尤劇，熱敷后不緩解，月經量多，色暗紅，質稠。曾于行經期間因下腹痛口服布洛芬，每次200 mg，每日1次，服用3 d，停藥后每次月經來潮癥狀仍反復?，F癥見:帶下量多色微黃，舌紅，苔微黃略膩，脈滑數。2020年12月25日查婦科B超:子宮內膜11 mm，右卵巢囊腫31 mm×27 mm。2020年12月30日糖類抗原125（CA125）:44.2 U/mL。西醫診斷:原發性痛經。中醫診斷:痛經，濕熱蘊結證。處理措施:①囑其治療期間禁食生冷辛辣，規律作息。②治則:清熱活血、調經止痛。采用紅石消痛外用液保留灌腸。方藥組成:馬鞭草、野菊花、忍冬藤、敗醬草、活血藤、石見穿各30 g。7劑，加水煎至約100 mL，待藥溫36～39℃，囑患者取側臥位，將5號導尿管插入肛門14 cm以上，保留灌腸30 min左右。每日1劑，7次為1個療程，經前4 d開始灌腸，用至月經第3日。③囑觀察下次月經情況，經凈后復診。2021年1月28日二診:LMP為2021年1月23日，5 d凈，經期腹痛較上月稍減輕，灌腸后無不適，余癥同前。藥已對癥，繼予原方7劑，用法同前。2021年2月25日三診:LMP為2021年2月21日，5 d凈，經期腹痛緩解明顯，帶下量多改善不明顯，余癥同前。在原方基礎上，加用麩炒白術15 g，薏苡仁15 g。14劑，每月7劑，用法同前。2021年4月20日四診:LMP為2021年4月15日，5 d凈，經期已無明顯腹痛及其他不適癥狀。2021年3月15日查婦科B超:子宮內膜8.4 mm。2021年4月20日查CA125:16.2 U/mL。囑停藥1個月，若癥狀反復即來就診。1月后患者訴經期正常，未發生痛經。

2 討論

青春期原發性痛經通常發病于月經來潮的第6個月或1年內，現代醫學研究認為，月經來潮血中前列腺素升高，使子宮平滑肌過度收縮、血管痙攣，造成子宮缺血、缺氧狀態，從而導致痛經[1]。針對青春期原發性痛經，2018年美國婦產科醫師學會推薦使用非甾體抗炎藥、激素藥物、非藥物治療等[3]。非甾體抗炎藥雖作用迅速，但具有時效性，長期使用易致胃腸道反應、肝腎損害等不良反應[5]，且對18%的痛經患者無效[6]?？诜茉兴幙僧a生惡心、頭暈等類早孕反應，以及陰道不規則出血、乏力嗜睡、皮疹等不良反應[7]。

原發性痛經屬中醫“經行腹痛”范疇?！吨T病源候論》言:“血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，故令痛也?！逼涑醪教剿髁送唇浀牟∫虿C。《婦人大全良方》認為痛經的發生與感冒、氣滯、血瘀有關，所載治療實寒證痛經的溫經湯至今仍為治療痛經的婦科常用方?！毒霸廊珪D人規》言:“經行腹痛，證有虛實?！碧岢隹梢酝ㄟ^腹痛發生時間、腹痛性質、程度辨別虛實。后世醫家多從“不通則痛，不榮則痛”方面探討其病因病機，根據其寒熱虛實表現將證型大致分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊結、氣血虛弱、肝腎虧損等[8]。臨床研究顯示，青春期痛經的發作頻率高、腹痛程度重的患者以氣滯血瘀證偏多[9]。青春期屬于女性情緒易感期，加之學習壓力負荷過重，憂思惱怒，郁結傷肝，肝失疏泄，沖任氣血瘀滯導致經行不暢，胞脈瘀阻，不通則痛；過食肥甘厚味或過度節食，易損傷脾胃，脾虛失運則氣血化生乏源，沖任虧損無以滋養胞宮，經前、經期胞宮氣血因滿而溢，氣血虧虛，不榮而痛；衣物著裝未能保暖或平素喜食冷飲，寒邪客于胞宮，寒性收引，陽氣不能外達以溫煦胞宮，故可見經期拘攣作痛；平素嗜食辛辣刺激食物，或經期衛生疏忽，感染濕熱之邪，濕熱蘊結胞宮，經前氣血下注胞宮，壅滯更甚，不通則痛。《景岳全書·婦人規》言:“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯。”氣滯、寒凝、氣血虛弱等均可致瘀，同時瘀血又可作為繼發致病因素，加重病情發展[10]?！秼D人大全良方》言:“血凝不行，結積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發痛?！币虼?，青春期原發性痛經病因為虛實夾雜，活血化瘀應貫穿其治療始終[11]。

鑒于以上青春期特有的生理、心理狀態，依從治未病的原則，加強對青春期女性的月經衛生科普、飲食指導、心理疏導，適時緩解患者精神壓力，是防止青春期原發性痛經發生或加劇的重要措施?！饵S帝內經》言:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！鼻啻浩谕唇洀男恼撝我嗫墒斋@良效。臨床用藥時酌加寧心安神之品如酸棗仁、淮小麥、百合等可以明顯減輕患者疼痛感覺，提高患者疼痛閾值。《傅青主女科》言:“經水出諸腎?！薄端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產論》言:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰?！敝委熐啻浩谠l性痛經，補腎應貫穿整個經期的治療過程。腎氣充足方能推動胞內氣血陰陽在各個月經周期順利轉化，達到陰平陽秘，氣調血和。在辨證論治的基礎上，采用分期論治，即順應月經周期氣血盈虧、陰陽轉化的周期性變化以治療原發性痛經。如經前后期沖任氣血偏盛，心肝氣火偏旺，行經期重陽轉陰，疏利氣血時勿忘兼補腎陽；經后初期重陽轉陰，治療時應以滋腎陰為主；經后中期宜滋陰中少佐補陽藥，以合“陰中求陽”之意。經前期著重補腎助陽，以維持黃體功能。治療青春期原發性痛經一般于經前3～7 d用藥，行經期醫家多主張不用藥，因此時血室大開，用藥恐動血或滯血，影響經血的正常疏泄。然“有故無殞”，經期痛經發作時及時疏調氣血可明顯減輕患者痛經發作程度及下次痛經發作頻率，此舉亦符合中醫“治病求本”原則。腹痛劇烈時可從經前7～10 d開始用藥至經期結束。虛證者可于月經將凈或經凈后加服補益類中藥。原發性痛經的治療應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。若正值劇烈腹痛，應以止痛為首要原則，待患者腹痛緩解再審證求因，以減輕痛經再次發生的頻次和嚴重程度。中醫藥在治療原發性痛經辨證論治的基礎上結合針灸推拿、穴位埋線、穴位敷貼等中醫特色治療，具有臨床癥狀改善明顯、不良反應小、遠期療效可靠等優勢[12-13]。中藥保留灌腸在治療盆腔炎、子宮腺肌癥等婦科痛證方面療效可觀，采用中藥保留灌腸治療青春期原發性痛經，符合中醫“異病同治”原則[14]。

紅石消痛外用液由馬鞭草、野菊花、銀花藤、敗醬草、活血藤、石見穿組成。方中敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛，消癰排膿；馬鞭草、野菊花清熱解毒，活血散瘀；忍冬藤、活血藤活血補血，通絡止痛；石見穿活血化瘀，散結消腫。全方共奏通絡活血、調經止痛之功?，F代藥理研究表明，敗醬草富含黃酮類、三萜皂苷類等化合物，在鎮靜、抗炎、抑菌方面療效顯著[15]。馬鞭草含有黃酮類、環烯醚萜類等多種成分，具有抗菌、抗氧化、調節免疫等作用[16]。雞血藤總黃酮能降低脂多糖誘導氧化應激細胞內一氧化氮（NO）的含量，表達為氧化應激損傷的保護作用[17]。金銀花中綠原酸等對脂多糖誘導小鼠巨噬細胞釋放如一氧化氮、白細胞介素-6等炎癥因子，具有不同程度的對抗作用[18]。忍冬藤多糖可明顯提高肝損傷小鼠血清和肝臟中谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活力，具有強大的體內外抗氧化能力[19]。石見穿中萜類、多糖類成分具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[20]。經臨床研究證實，原發性痛經患者經活血通經方藥治療后，其血流動力學、盆腔循環功能、甲皺微循環等多項指標均有明顯改善，符合西醫以消炎鎮痛為主的治療原則[21]。

患者為青春期女性，于初潮后行經期即出現下腹痛，婦科B超見卵巢囊腫，CA125稍超出正常范圍。CA125是一種卵巢上皮性腫瘤標志物，常用于盆腔腫塊、子宮內膜癌、子宮內膜異位癥等疾病的鑒別及療效監測。結合輔助檢查，不能排除繼發性痛經的可能，但考慮患者年齡及臨床表現，暫考慮為青春期原發性痛經。青春期原發性痛經應持續監測其治療效果，以支持診斷。如治療3～6個月無改善，應考慮依從性問題、繼發性痛經等問題[2]?；颊甙凑赵l性痛經治療，臨床癥狀與觀察指標均有好轉，故可反向支持原發性痛經的診斷。結合患者月經性狀、伴隨癥狀及舌脈，四診合參可辨證為濕熱蘊結證?；颊咂剿馗腥緷駸嶂埃芭c血相搏，蘊結于胞宮，阻滯氣血運行，血不循經，阻于胞脈，日久成瘀。經期氣血下注，加重氣血壅滯，故表現為下腹痛；濕熱迫血妄行，擾于沖任，血府不寧，故可見經量多；熱邪煎灼血液，故可見血質稠。熱為陽邪，濕為陰邪，濕熱下注損及任、帶二脈，帶脈失約，故可見帶下量多、色微黃；舌紅、苔微黃略膩、脈滑數亦屬濕熱蘊結之癥。三診患者訴仍有帶下量多，考慮濕熱之邪膠結難解，予加用麩炒白術、薏苡仁旨在增加清熱除濕之力?？v觀病史，患者在使用紅石消痛外用液行中藥保留灌腸后，臨床癥狀確有好轉，原有卵巢囊腫經復查消失，腫瘤指標明顯下降，可見紅石消痛外用液對于原發性痛經確有臨床治療效果。但應注意的是，患者經灌腸治療痛經癥狀雖明顯改善，但考慮其年齡尚小，臨床觀察時間短，初診腫瘤標志物高于正常值，后期是否會出現痛經癥狀反復或發展為繼發性痛經尚未可知。鑒于此，囑患者定期復查婦科彩超及血清CA125水平，痛經復發即來院復診。

3 小結

通過紅石消痛外用液中藥保留灌腸的方式治療青春期原發性痛經的臨床效果可靠，其通過中藥保留灌腸，藥物直接通過腸黏膜入血，相對增加了盆腔血液藥物濃度，提高了藥物的作用效能，同時減少了因服用藥物出現胃腸不適的可能，治療過程安全，提高了患者的就醫體驗，建議臨床推廣使用。