乳腺癌術后并發淋巴水腫的危險因素及護理措施

鄧琳琳

（本溪市中心醫院普外第三病區，遼寧 本溪 117000）

近年來，乳腺癌的發病率呈逐年增多趨勢。目前，臨床多予以乳腺癌患者手術切除治療，同時行腋窩淋巴結清掃、活檢等，再輔以術后化療、放療等治療[1]。乳腺癌術后易伴發淋巴水腫，而淋巴水腫為終身性疾病，可嚴重影響患者的身心健康，增加患者心理與經濟壓力，目前已成為臨床關注的重點[2]。淋巴水腫重在預防，即在掌握淋巴水腫相關知識基礎上采取適當淋巴水腫風險降低鍛煉等可有效減輕乳腺癌患者術后淋巴水腫癥狀。因此，掌握淋巴水腫知識并對其相關危險因素、行為等予以有效預防護理可在一定程度上降低淋巴水腫發生概率?；诖耍狙芯恐饕獙θ橄侔┬g后并發淋巴水腫的危險因素予以分析，據此制定合理的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院2018年2月至2021年2月接收的乳腺癌手術患者中選取166例開展本次研究?；颊吣挲g25～79歲，平均（53.88±7.51）歲；手術類型：77例全乳切除，89例部分切除；發病部位：86例左側，80例右側；TNM分期：73例Ⅰ期，63例Ⅱ期，30例Ⅲ期；18例存在乳腺病史，9例存在乳腺癌家族史。納入標準：經病理檢查確診為乳腺癌；均為原發性乳腺癌；均為單側乳腺癌；均知情同意本次研究。排除標準：意識不清；理解、表達能力障礙；臨床資料不完整；伴發嚴重基礎疾病；存在患肢外傷史、手術史；其他原因所致淋巴水腫；男性乳腺癌。

1.2 方法 予以166例患者相關情況調查，并按照是否并發淋巴水腫分為試驗組、對照組，分析乳腺癌術后并發淋巴水腫的危險因素，據此制定護理措施。

1.2.1 調查方法 經門診復查、隨訪（電話或上門，1次/個月）等對所有患者進行統一調查，經由本次調查培訓后的護理人員測量患者雙上肢臂圍，并計算差值，再經查閱病歷資料，對術后淋巴水腫發生的相關因素予以統計。

1.2.2 調查工具 ①一般人口學與疾病資料：包括年齡、體質量指數（BMI）、文化程度、切口類型、預防措施、疾病認知度、確診時月經情況、其他相關并發癥、腫瘤象限、淋巴結清掃級別與數目、術后放療。其中預防措施以“淋巴水腫預防行為指南”內相關內容為參考，共含18項內容，若符合項在17項及以上則為預防良好。疾病認知度經由本次研究專門制定的“乳腺癌術后知識問卷”統計，內含多項內容?？偡?0分，分值在16分及以上則為認知良好。其他相關并發癥包括血清腫、皮下積液、感染等。②淋巴水腫診斷標準：術后3個月，患者自訴上肢存在酸痛、沉重等情況，肢體腫脹，經坐位、平臥位下予以患者同一卷尺雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、腋窩上10 cm周長測量，周長差在2 cm及以上即為淋巴水腫。

1.3 觀察指標 統計所有患者的年齡、BMI、文化程度、切口類型、預防措施、疾病認知度、確診時月經情況、其他相關并發癥、腫瘤象限、淋巴結清掃級別與數目、術后放療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌術后并發淋巴水腫患者單因素分析 試驗組：年齡，32例低于60歲，7例60歲及以上；BMI，28例低于24 kg/m2，11例24 kg/m2及以上；切口類型，8例縱切口，23例橫切口，8例斜切口；預防措施，15例良好，24例不佳；疾病認知度，13例良好，26例不佳；確診時月經情況：14例絕經前，25例絕經后；其他相關并發癥（種），36例無，3例1種，0例2種及以上；腫瘤象限，18例外上，9例外下，7例內上，3例內下，2例乳暈區；淋巴結清掃級別，1例Ⅰ級，14例Ⅱ級，24例Ⅲ級；淋巴結清掃數目，5例低于10個，26例10～20個，8例20個以上；術后放療：10例有，29例無。對照組：年齡，104例低于60歲，23例60歲及以上；BMI，122例低于24 kg/m2，5例24 kg/m2及以上；切口類型，13例縱切口，102例橫切口，12例斜切口；預防措施，118例良好，9例不佳；疾病認知度，115例良好，12例不佳；確診時月經情況，44例絕經前，83例絕經后；其他相關并發癥（種），117例無，8例1種，2例2種及以上；腫瘤象限，28例外上，43例外下，39例內上，13例內下，4例乳暈區；淋巴結清掃級別，3例Ⅰ級，57例Ⅱ級，67例Ⅲ級；淋巴結清掃數目，36例低于10個，82例10～20個，9例20個以上；術后放療，2例有，125例無。經單因素分析可見，乳腺癌術后并發淋巴水腫的相關因素是BMI、文化程度、預防措施、淋巴結清掃級別與數目、疾病認知度、腫瘤象限、術后放療、切口類型（P＜0.05）。

2.2 乳腺癌術后并發淋巴水腫患者多因素logistic回歸分析 經多因素logistic回歸分析顯示，乳腺癌術后并發淋巴水腫的高危因素是手術切口、腫瘤象限、淋巴結清掃級別、疾病認知度、術后放療與預防措施不佳（P＜0.05）。

3 討論

近年來，乳腺癌的發病率呈逐年升高趨勢，每年發病人數已超100萬人。乳腺癌術后較易并發淋巴水腫，即乳腺癌術后淋巴管受侵犯致使淋巴管內高蛋白淋巴液回流阻斷，致使淋巴液聚集、組織增生從而纖維化引發上肢、腋窩腫脹的情況。淋巴水腫可使患者出現上肢發病部位疼痛、腫脹、功能障礙等情況，并對患者的情緒造成嚴重影響，甚至對患者正常生活等造成影響，從而對患者術后預后效果等造成影響，因此臨床需予以高度重視。

3.1 乳腺癌術后淋巴水腫發病機制 乳腺癌術后腋窩淋巴大面積清掃可使上肢淋巴回流通路受阻，無法建立側支循環，進而導致患側上肢淋巴無法充分引流，從而使組織液內蛋白濃度、濾過壓升高，且血漿蛋白的下降可降低膠體滲透壓，升高毛細血管通透性，進而導致組織液內蛋白質無法清除，從而升高組織液內蛋白濃度，降低血漿膠體滲透壓，增加毛細血管液體流出量，最終引發淋巴水腫。此外，蛋白質濃度升高在使液體滲透至組織液外，還可使患側上肢組織纖維化加快、炎性反應加速，并引發繼發感染，從而使炎細胞浸潤而導致淋巴水腫加重。

3.2 乳腺癌術后并發淋巴水腫的危險因素 乳腺癌術后并發淋巴水腫的影響因素較多，包括手術切口類型、腫瘤象限、淋巴結清掃級別、疾病認知度、術后放療與預防措施等[3-6]。分析原因為：①在手術切口方面，相比橫切口，縱切或斜切可延長上臂傾斜情況，術后瘢痕張力更大，更易引發淋巴回流障礙，從而引發淋巴水腫。②在術后放療方面，放療可破壞放療區域正常小血管與淋巴管，不利于新生淋巴管的形成，較易使淋巴液積聚纖維化，從而引發淋巴回流障礙，導致淋巴水腫。③在腫瘤象限方面，受解剖因素的影響，位于內側象限的病灶若無腋窩淋巴結轉移，術后需行乳內淋巴結放療，而外上象限腫瘤病灶可增加腋窩淋巴結放療頻率，從而引發淋巴水腫。④在淋巴結清掃級別方面，Ⅲ級淋巴結清掃患者手術范圍相較其他2級別范圍更大，更易影響頭靜脈走形一致的淋巴管，從而引發淋巴水腫。⑤在疾病認知度方面，疾病認知度決定了患者術后自我護理能力的高低，疾病認知度高的患者具有更佳的自我護理能力，預防執行行為、遵醫囑行為更佳，術后康復期生活方式更規范，因此淋巴水腫發生率更低。⑥在預防措施方面，制定并嚴格執行預防措施的乳腺癌患者術后出現淋巴水腫的風險較低，這與患者疾病認知度有關，即疾病認知度越高，預防措施執行越嚴格與規范，越有利于患者術后恢復。⑦其他影響因素，除上述影響因素外，不同治療方法、術后并發癥情況及患者年齡、BMI、腫瘤所處位置、高血壓等也可對其是否并發淋巴水腫造成影響。相較于乳腺癌根治術、改良根治術，單純乳房切除術患者術后出現淋巴水腫的概率更低。換而言之，手術范圍越小，淋巴水腫發生概率越低，水腫程度也會減輕。分析原因為，手術術式損傷越小越利于患者手術部位淋巴網的重建、增生。對于術后并發癥來說，若術后患者切口愈合不佳或是因護理不當引發切口感染，則較易使淋巴管進一步受損，從而使淋巴管重建、側支循環建立受阻，也易引發或加重上肢淋巴水腫情況。若患者術后患側上肢受外傷、化學試劑刺激還可使局部組織釋放化學物質，如炎性因子、組胺等，從而對血管通透性造成影響，導致微循環受到影響，也可引發或加重上肢淋巴水腫，并進一步加重感染情況，如此循環，可使患者的病情持續加重。此外，患者年齡越大，淋巴管-靜脈短路會減少，新陳代謝能力也會降低，導致淋巴重建功能降低，從而使術后淋巴水腫發生概率升高。相較于體質量正常的乳腺癌患者，肥胖乳腺癌患者術后淋巴水腫概率更高，術后體質量是淋巴水腫的獨立危險因素，分析原因為肥胖乳腺癌患者術后易出現脂肪壞死情況，進而導致切口愈合不佳或感染，從而引發淋巴水腫。此外，有腫瘤所處位置也可對淋巴水腫發生與否造成影響，但也有學者認為腫瘤所處位置并不會對淋巴水腫發生與否造成影響，因針對這一因素尚存爭議，還有待臨床深入探究。此外，高血壓也可對淋巴水腫發生造成影響。分析原因為，血壓升高可增加血管內水、蛋白質等物質向外滲透的量，從而使淋巴液回流增多，進而引發或加重淋巴水腫。但目前針對高血壓等是否為上肢淋巴水腫危險因素尚存爭議，還有待臨床深入探究。

3.3 乳腺癌術后淋巴水腫的預防護理措施

3.3.1 淋巴水腫評估 有效評估是預防淋巴水腫的關鍵步驟，目前臨床可經主觀癥狀法、客觀測量法予以評估。主觀癥狀法即經患者患肢表現予以評定。對于淋巴水腫患者來說患肢腫脹為最顯著癥狀，并可伴隨疼痛、疲乏、運動受限及皮膚變化、燒灼、麻木感以及緊張、沉重等感覺。淋巴水腫早期指示即可能為主觀癥狀，其早于客觀標準，可使臨床對淋巴水腫進行提前預告，適用于患者居家自我監測，但精準度不高。此外，臨床尚未對主觀癥狀法的主觀癥狀進行統一，主觀感覺特異性、預后價值等也有待研究，不具有針對性，仍需予以客觀測量，以精準明確患者病情，客觀測量法包括周長測量法、體積測量法等。其中，周長測量法是目前臨床最常用的淋巴水腫評估法，即由護理人員經卷尺于患者上肢中指指尖、尺骨鷹嘴、莖突等顯著體表標識處每間隔一段距離測量其周長，若患側周長超健側周長2 cm及以上即為淋巴水腫。但需要注意的是，該測量方法存在讀數不夠精準以及患者皮膚受損無法使用等情況。此外，測量者不同測量結果也存在差異，且還存在針對肥胖患者行周長測量的淋巴水腫率過高情況。為精進其精準度，可選用細卷尺，并于術前即開始進行雙側肢體測量，測量時固定好測量間隔距離，施加恒力，并將可對其準確性、重復性造成影響的年齡、體質量等因素排除，還需于術后較長時間內持續定期進行測量，方可起到早發現、早治療的作用，以此有效預防淋巴水腫。體積測量又稱為排水量法，是評估淋巴水腫的金標準法，即將患者雙上肢放入盛滿水的容器內，測出排出水的體積，即上肢體積，在比較受累及的上肢、對側上肢體積差等，以此明確淋巴水腫與否，其精準度、可靠度均更高，但存在設備體積過大、易碎且清潔不便等劣勢，普及度有限。

3.3.2 淋巴水腫預防護理 基于上述危險因素，筆者結合自身工作經驗與相關研究總結了如下乳腺癌術后淋巴水腫預防護理措施[7-15]。①做好放療護理：針對外上象限患者以微波理療為主，不宜行放療；強化患者放療后的皮膚護理，一旦患肢皮膚出現血泡、充血情況，應暫停化療，還需強化患者飲食護理，以提高其免疫力。②強化患者疾病認知度，以利于患者遵醫囑執行預防措施。③術后針對不同手術切口予以患者上肢康復訓練指導，并行按摩等。④強化患者術后康復期監測，予以定期隨訪，若發現異常告知患者及時就診。除上述護理措施外，還可采取如下護理措施，如結合患者實際病情予以上肢運動等，在行上肢運動時應注意循序漸進，一般可于術后當日高抬患肢，并按功能位擺放患肢，術后6 h可由肢體遠端向近端進行按摩，術后第1日即可進行患側腕部、手部活動，術后第2日即可屈伸肘部，并行深呼吸，以加快淋巴液流動，術后第4日則可行聳肩等主動運動，以利于淋巴液流動。需要注意的是，上述被動、主動運動切不可過度，以防患者疲勞。術后待引流管拔除后，則可行90°以上的動作，如活動肩胛骨、肩部等。護理人員需予以上述運動正確指導，并使患者家屬協助患者完成上述訓練，以便于患者居家進行自我鍛煉。若患者存在淋巴水腫情況，一定要嚴格限鹽、脂肪攝入，保持低鹽、低脂肪進食，并多進食高熱量、富含蛋白質以及維生素的易消化食物。

綜上所述，乳腺癌術后并發淋巴水腫與患者手術切口、腫瘤象限、淋巴結清掃級別、疾病認知度、術后放療與預防措施不佳因素有關，臨床護理人員需予以合理護理干預，以確?；颊邍中g期護理質量，減少淋巴水腫等并發癥的發生。