錢乙用藥中的“取象比類”思想初探

壽 梅

（北京市兒童福利院，北京 100085）

錢乙是中國古代著名的兒科專家，其流傳下來的兒科學術思想及醫案、醫論被宋·閻孝忠整理，形成《小兒藥證直訣》一書[1]。《小兒藥證直訣》是我國現存最早的中醫兒科學專著，奠定了中醫兒科學的基礎。書中有諸多應用至今的名方，如六味地黃丸等，不僅適用于兒科，還廣泛用于臨床各科。有學者對于錢乙的用藥規律進行研究，如分臟腑論補瀉[2]、組方思想[3]、用藥統計[4]等，但較少有人從“取象比類”角度探討錢乙的用藥經驗。本文擬從此入手，對《小兒藥證直訣》中的方藥進行分類研究。

1 《黃帝內經》中的取象比類

《周易·系辭傳》指出:“易者，象也。象也者，像也。”“夫象，圣人有以見天下之賾，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象。”[5]從中可以看出，《周易》對“象”的含義解釋為人們對所見之物進行概括描述，進而產生出來的符號。《黃帝內經》則將“象”運用于診療疾病，如《素問·示從容論》指出:“援物比類，化之冥冥。”[6]借助自然界可觀察到的事物、聯系、變化分別類比人體，用來分析看不到的人體內部。如《素問·陰陽應象大論》言:“陽之氣，以天地之疾風名之。暴氣象雷，逆氣象陽。”[6]即通過自然界的變化解釋人體陽氣的變動。隨后又用“藏象”“脈象”等詞匯，將人體內部的變化及其反映于外的表現聯系起來。如《素問·五臟生成》曰:“五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。”[6]即通過所見的色、所聽的音、所按的脈組合，將三者之象綜合分析，推斷體內的五臟之象。最后通過“比類奇恒”辨別健康與疾病。將不同領域感性的觀察上升到理性的認識。《周易》指出:“同聲相應，同氣相求。”[5]描述自然界“同”的物體可相互感應。中醫將此現象運用于臨床，如《溫病條辨》指出:“夫檳榔，子之堅者也，諸子皆降。”[7]借自然界植物種子成熟落地的現象，解釋檳榔體重而堅，有“由中走下”的藥性。

2 根類藥物補小兒之本

植物的根是植物從土地中汲取營養的部分，有著不可替代的作用。如果根莖不能吸收足夠的營養，便會影響植物的生長發育。《說文解字》對“本”字解釋為“木下曰本”，即植物的根。后世將其引申出“根本”一詞，以指代事物的源頭。小兒疾病中，生長發育問題較為常見，病因多為先天之本不足。《小兒藥證直訣》中諸多治療發育遲緩的藥物，均是借助中草藥之“根”的功效以補養小兒的“本”。

2.1 以根補先天之本 腎為先天之本，小兒的腎精、腎氣不足，難以推動五臟六腑之氣化生，影響骨骼、腦、全身肌肉等器官組織的發育。研究表明，六味地黃丸通過影響相關代謝通路，參與相關中樞系統的運行及腎臟系統的活動，可促進小鼠的生長與發育[8]。六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓組成。其中熟地黃、山藥、澤瀉均為藥物根部，偏于入腎。熟地黃、山藥用于補腎，可促進小兒發育；澤瀉可以泄腎濁、滋陰補腎，三藥補泄相宜。藥理研究表明，熟地黃中的熟地黃多糖、水蘇糖、甘露三糖能促進機體骨髓細胞增殖，還能通過調節糖皮質激素受體、腦源性神經營養因子、糖皮質激素等調節蛋白激酶等物質的表達，從而改善高濃度皮質酮導致的學習記憶功能退化[9-11]。這些研究提示熟地黃可以通過補養先天以促進小兒骨、腦的發育，治療發育遲滯引起的五遲、五軟等疾病。山藥可補益脾腎，補養小兒先天之氣，促進后天脾胃對水谷之精的吸收。研究表明，山藥中富含微量元素鋅、鐵、錳、銅、硒和常量元素鈣，可直接或間接影響蛋白質和核酸合成及細胞繁殖功能，同時參與調節細胞免疫功能[12]。

2.2 以根補后天之本 除了先天之本外，小兒后天之本也很重要。小兒臟腑嬌嫩，即使是健康的小兒，也容易因飲食失節或不耐寒熱、口味偏嗜導致脾胃運化失常。脾胃虧損，無力運化水谷精微至全身，影響小兒生長發育，甚至出現疳證。在治療小兒脾胃疾病時，《小兒藥證直訣》指出:“面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之。”[13]益黃散由陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草組成，偏重于治療脾氣不足兼有氣滯證，功在健脾行氣，所用藥物均為植物地上部分，青皮、陳皮為果皮類中藥，丁香為花類中藥，三藥辛溫，以行氣為主；訶子為果實，善收澀，可防行氣太過。調中丸由人參、白術、干姜、甘草組成，在應用上偏重于治療脾胃虛寒的下利，除選用人參、白術等補氣之力較強的藥物外，還加入辛熱的干姜、補中益氣的甘草，4味藥均為根類藥物，以補為重。可見，治療脾胃疾病，在行氣方面，《小兒藥證直訣》多選用地上部分中藥；在偏重于補養后天之本方面，多選用根類藥物。

3 皮類藥物的部位、產地與功效差異

皮類藥物是中藥的重要組成部分，然而不同皮類藥物的功效有很大的不同。在取象比類思想指導下，中醫理論常以藥物所處部位的“象”解釋其性、味及功效。以瀉白散與益黃散為例。“白”為金之象，指肺；“黃”為土之象，指脾。“瀉白”即瀉肺，“益黃”即補脾。《小兒藥證直訣》記載:“瀉白散，治小兒肺盛氣急喘嗽。”[13]瀉白散含地骨皮、桑白皮、甘草、粳米；《小兒藥證直訣》記載益黃散:“治脾胃虛弱及治脾疳、腹大、身瘦。”[13]益黃散含陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草。瀉白散中的地骨皮、桑白皮，以及益黃散中的陳皮、青皮均為皮類藥物，但前兩者的功效與后兩者不同。桑白皮、地骨皮用于泄肺熱，屬于寒涼藥物，而青皮、陳皮用于理氣健脾，屬于溫性藥物。從取象比類的角度看，地骨皮、桑白皮均為植物的根皮，長在地下，青皮、陳皮均為果皮，長于地上。產桑白皮的桑樹與產地骨皮的枸杞均原產于北方，稟氣于寒涼。《黃帝內經素問集注》指出:“西北方，陰也，是以閉藏之氣，唯北更甚。”[14]產青皮與陳皮的橘樹則生于南方，稟氣于溫熱。《黃帝內經》指出:“南方者，天地所長養，陽之所盛處也。”[6]因此，雖然同為皮，但北方地下之皮苦寒，更善泄熱；南方地上之皮辛溫，更善行氣。《本草綱目》對枸杞的認識:“蓋其苗乃天精，苦甘而涼，上焦心肺客熱者宜之；根乃地骨，甘淡而寒，下焦肝腎虛熱者宜之。”[15]《本草匯言》言:“王紹隆云，骨中火熱為眚，煎熬真陰，以地中之骨皮，甘寒清潤，不泥不滯，非地黃、麥冬同流。”均認為地骨皮與地氣息息相關，其藥性與所在的位置關聯密切，因其處于地下，稟地氣而生，所以可以清熱。《本經逢原》指出:“橘稟東南陽氣而生。”[16]《神農本草經疏》指出:“橘皮花開于夏，成實于秋，得火氣少，金氣多。”[17]可見陳皮、青皮的藥性也均受天氣、地理環境影響。因此，同為皮類藥物，但藥物所處的地理位置、藥用部位不同而藥效也各有差異。

4 種子藥物的降與補藥性

《溫病條辨》指出:“夫檳榔，子之堅者也，諸子皆降，檳榔苦辛而溫，體重而堅，由中走下，直達肛門，中下焦藥也。”[7]其中的“諸子皆降”或為“諸子皆降，蒼耳獨升”的最早出處。除此之外，種子是植物生命的本源，其中蘊含著生根發芽的能量。種子包含諸多營養成分，如米、粟等，均對人體有一定的補益效果。在《小兒藥證直訣》中，種子類藥物可分為兩種，一種取其降氣之功，一種用其補護之效。該書指出，在治療小兒肺虛氣促、喘促時用阿膠散（又名補肺散）。補肺散含阿膠、牛蒡子、甘草、馬兜鈴、苦杏仁、糯米，其中牛蒡子、馬兜鈴、苦杏仁、糯米均屬于種子類藥物。《本草正義》指出:“牛蒡之用，能疏散風熱，起發痘疹，而善通大便，茍非熱盛，或脾氣不堅實者，投之輒有泄瀉，則辛泄苦降，下行之力為多。潔古作溫，景岳又謂其降中有升，皆非真諦。”張山雷認為，牛蒡子的藥性中帶有透表能力，但這并不能證明牛蒡子有升提的功效，反而以降氣為主[18]。在此方中，牛蒡子功效或為降肺氣。《本草從新》言馬兜鈴:“錢乙補肺阿膠散用之，非取其補肺，乃取其清熱降氣也，邪去則肺安矣，其中所用阿膠、糯米，則正補肺之藥也。”[19]牛蒡子、馬兜鈴、苦杏仁屬于補肺之品，可歸屬于降氣藥，充分體現了取象比類中依據種子落地引申出的“諸子皆降”特點。

5 蟲類藥物與風邪關系

《臨證指南醫案》指出:“每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”[20]該書將蟲類藥物的藥性與昆蟲的特點運用取象比類的方式進行聯系，提示飛蟲有升提之效，爬蟲有沉降之效，且昆蟲運動靈巧，善于鉆行縫隙，隨風而入，其藥性可行于臟腑間的細小絡脈，起到行血祛風的作用。《小兒藥證直訣》中有許多蟲類藥物，其中不乏一些毒性藥物，如蝎尾、蜈蚣。書中蟲類藥物多用于熱盛或熱盛所致的風證，如大青膏中的蝎尾。《本草衍義》指出:“蝎，大人小兒通用，治小兒驚風，不可缺也。有用全者，有只用梢者，梢力尤功。”[21]古人認為蝎子屬于爬蟲類藥物，有沉降、搜風的效果，結合葉天士的論述可以看出，蝎子可用于治療驚風等小兒疾病，蝎尾位于蝎子身體的末端，藥效最重。驚風多為火氣旺盛，或陰虛火旺，病位涉及肝，故用滋水涵木的方法治療驚風。除了內服方藥之外，《小兒藥證直訣》還指出治療驚風的外治法，如涂囟法，藥有用蝎尾、蜈蚣。《本草綱目》記載:“蜈蚣有毒，唯風氣暴烈者可以當之。風氣暴烈，非蜈蚣能截能擒，亦不易止……瘭瘡一名蛇瘴，蠻煙瘴雨之鄉，多毒蛇氣。人有不服水土風氣而感觸之者，數月以還，必發蛇瘴。唯赤足蜈蚣能伏蛇，為上藥，白芷次之。”[21]這種說法將地域、動物、藥材相結合，認為山間瘴氣是孕育毒蛇的適宜環境，毒蛇依賴瘴氣生長，瘴氣環境也易產生“蛇毒”氣，而瘴氣又屬于風氣，人感受風邪之氣則易生病。李時珍言:“蓋行而疾者，唯風與蛇。蜈蚣能制蛇，故亦能截風。”[15]其在運動形態上將蛇與風相聯系，再從生物相克的角度解釋蜈蚣可以治風的原因。可見，蜈蚣能克蛇毒，取象比類，也能解除人體感受到的風氣。

6 礦石類藥物的重鎮功效與五色屬性

在《小兒藥證直訣》中，錢乙就用金箔丸治療小兒驚風。《本草便讀》指出:“金為土之精華所結，故出自土中。稟西方之氣，其質重，其性剛，故能降肺金，平肝木。凡金石之出于土中者，有美惡之不同，其美者得天地之正氣。正能辟邪，故除鬼魅。既得天地之正氣，即可無毒。其服之能殺人者，皆服其質。因重墜之過，故煎湯治病。僅用其氣，為無慮耳。”[22]張秉成從論述礦物類藥物的密度入手，認為此類藥物由于密度較高，往往比其他同體積的自然物質更重，因此有重鎮下墜的功效；其還認為礦物出于土中，是正氣所化，因此煎湯入藥可用于治病，但如果直接吞“金”入腹，則可能會重墜傷人。此外，《本草便讀》中還有許多取象比類的描述，如“雄黃生山之陽，得陽精之氣于地者也……以其稟純陽之氣，故能辟鬼邪，殺蛇虺，解一切毒耳”“鉛亦出土中，為五金之祖，其色黑，其味咸，故有入腎重鎮之功。至降肺金，平肝木，大抵與金相仿。夫土之生物，美惡不同，即五金中亦各隨其所產之處而性異，是以功用亦不相同也”。從產地分析，雄黃多生于山的陽面，屬于晝夜吸收太陽陽氣的礦物類藥物，可用于溫陽。從五色五味入手，鉛色可歸于入腎的藥物，借此推測出土地中的礦物類藥物效果也各不相同，有補益或重鎮之功。錢乙用五色丸（包含朱砂、水銀、雄黃、鉛等藥物）治療驚風較重者。金屬藥物過多服用固然對身體有害，且小兒臟腑嬌嫩，更易受傷，但錢乙用實例證明毒藥并非不能用，而當適時適量而用。

7 小結

錢乙《小兒藥證直訣》對于方藥的記載較多，醫理的論述也很豐富，但對于藥物的分析和理解記錄較少，借助后人總結的經驗可以看出，錢乙在用藥方面蘊含著許多取象比類思想。這種思想在當今仍然十分重要，且仍有上升空間。借助樸素的取象比類思想，化學分析藥物時縮小研究范圍。例如，對于陽光照射較強地區的植物，在藥物成分研究時可以著重研究其溫陽成分的提取等。

隨著我國國力的發展，中醫藥正走向世界，借助中醫藥理論，或許能縮短藥物研發過程，例如治療瘧疾的青蒿素，在篩選提取原料時便借鑒了中醫藥的經驗。中醫藥的取象比類思想與藥物屬性、產地緊密相關。因此，從取象比類入手挖掘中醫著作知識，或許能更好地為基礎研究事業做出貢獻。