雙胎妊娠不同分娩孕周分娩方式、產后出血及新生兒結局比較

杜 娟 魏 翠 汪 云

1.江蘇省宿遷市第一人民醫院(223800)；2.江蘇省蘇州市立醫院

雙胎產婦孕期出現孕反應時間早，且胎膜早破、產后出血及早產等妊娠期并發癥概率也高，歸屬于高危產婦范圍[1]。高危妊娠孕婦如沒有選擇正確且安全的妊娠方式將會對產婦及嬰兒健康產生危害。有研究發現[2]，單胎妊娠的新生兒窒息率低于雙胎妊娠。雙胎妊娠產婦妊娠并發癥包含貧血、胎膜早破、前置胎盤、羊水過多、妊娠高血壓疾病、早產、妊娠期肝內膽汁淤積等，而胎兒并發癥包含雙胎輸血綜合征、胎兒畸形及生長受限、胎兒呼吸窘迫綜合征等[3]。有研究發現[4]，雙胎妊娠分娩方式需根據產婦并發癥、胎兒大小、健康狀況及分娩史等多種因素考慮，目的是降低圍產兒死亡率和窒息率。本研究通過回顧性分析，探討雙胎妊娠分娩方式及時機對產婦產后出血及新生兒結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年12月-2021年12月本院產科和蘇州市立醫院產科收治的雙胎妊娠孕婦臨床資料。納入標準：①經多普勒超聲儀及B超診斷為雙胎妊娠[5]；②能夠正常交流；③臨床資料完整；④均簽署知情同意書。排除標準：①合并雙胎輸血綜合征、復雜性雙胎、妊娠期高血壓疾病、單絨毛膜雙胎減胎、妊娠期肝內膽汁淤積癥、疤痕子宮、羊水過多、胎盤早剝及前置胎盤等。本研究取得倫理委員會許可。

1.2 方法

分析臨床資料(分娩方式、胎兒大小、是否早產、晚期流產的次數、胎兒的體重、新生兒窒息發生率)。統計分析28周后不同分娩方式孕婦新生兒窒息率及產后出血情況。產后出血標準[6]：自然分娩產婦24h血量≥500ml，剖宮產產婦24h血量≥1000ml。新生兒窒息評判標準：新生兒Apgar評分≤7分為存在窒息。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

納入雙胎妊娠孕婦105例，年齡(29.5±4.9)歲(25～37歲)，孕周(36.9±3.1)周(31～41周)，輔助生殖技術受孕42例、自然受孕63例，初產婦65例、經產婦40例，≥37周32例、34～36周52例、28～33周21例。

2.2 分娩方式及產后出血

105例中91例剖宮產(86.7%)。不同孕周分娩產婦剖宮產率均高于自然分娩(P<0.05)，產后出血率組剖宮產與自然分娩組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同孕周各分娩方式組產婦產后出血比較[例(%)]

2.3 新生兒窒息率

在分娩孕周≥37周中，自然分娩組沒有新生兒窒息，剖宮產組第1胎沒有新生兒窒息，第2胎有1例窒息，比較無差異(P>0.05)；分娩孕周34～36周，自然分娩第1胎沒有新生兒窒息，剖宮產第1胎有1例新生兒窒息，比較無差異(P>0.05)，自然分娩第2胎有1例新生兒窒息，剖宮產第2胎有2例新生兒窒息，兩組有差異(P<0.05)；分娩孕周28～33周，自然分娩第1胎無新生兒窒息，第2胎有1例新生兒窒息，剖宮產第1胎1例新生兒窒息，第2胎2例新生兒窒息，比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同孕周各分娩方式組新生兒窒息率比較[例(%)]

2.4 新生兒出生質量

分娩孕周34～36周，新生兒體質量≥2.5kg比例剖宮產組大于自然分娩組(P<0.05)。見表3。

表3 不同孕周各分娩方式組新生兒出生質量情況比較[例(%)]

3 討論

與單胎妊娠比較，雙胎妊娠為高危妊娠，具有高妊娠并發癥發生率、病情進展嚴重且快等特點，極易導致低體重兒，胎兒生長發育受限嚴重者甚至可能出現胎死宮內[7-8]。隨著輔助生殖技術及促排卵藥物的應用，雙胎妊娠發生率升高，人們越來越重視雙胎妊娠孕婦的管理。雙胎妊娠分娩方式及分娩時機的選擇與新生兒窒息率及體質量及預后等有密切聯系，因此正確的分娩時機及分娩方式極為重要[9]。

本研究，各孕周分娩的雙胎產婦剖宮產率均高于自然分娩。有研究指出[10]，單絨雙胎孕婦可以在36周時考慮終止妊娠。而另一項研究指出[11]，對于沒有并發癥及合并癥的單絨毛膜雙胎孕婦可在孕32～34周時選擇終止妊娠方式，在孕36～37周時終止妊娠；對于雙絨雙胎孕婦可在孕34～36周時研究終止妊娠的方法，然后在孕37～38周的時候終止妊娠。對于雙胎妊娠在何時分娩可有效降低新生兒病死率及窒息率及降低孕產婦并發癥，應對孕婦孕周、孕產史、是否合并基礎疾病、胎兒情況及胎方位等多方面指導，以降低新生兒的死亡率及窒息率。對具有良好健康身體的孕婦可在3個時間段選擇分娩方式：①對于胎兒體重≥2000g或孕周≥34周的孕婦，雙胎為頭先露者可選擇陰道分娩；對于32～34周孕婦，可適當延長妊娠期，以增加胎兒體重及促進胎肺成熟，減少新生兒死亡率及窒息率；對于≤33周或胎兒體重≤1.5kg雙胎妊娠，胎兒發育尚未成熟，可能有較高的死亡率，因此陰道分娩為較適當的分娩方式。

本研究中，孕28～33周分娩的新生兒低質量時對分娩方式未見明顯影響。如若新生兒出現窒息，則可能與早期早產兒自身肺發育不全、合并產科并發癥及感染等，且早產兒具有較高的病死率及差預后，因此可以考慮陰道分娩。此外，隨著我國近年哺育條件的不斷提升，新生兒科診治早產兒并發癥技術上升，醫院在接產雙胎妊娠早產兒時，嚴格觀察產程，最大可能避免因為宮縮改變的胎盤血流影響到儲備能力不佳的早產兒，可根據產婦情況放寬剖宮產指征。

本研究中，孕34～36周分娩的新生兒體重量增加。雙胎新生兒出生時間較易控制，可有效減少宮縮對第2胎影響；而陰道分娩出第1胎后易發生胎盤早剝，可能導致第2胎出現臍帶脫垂、胎位不正等，加上宮腔內胎兒轉位困難等，緊急情況下易出現難以控制局面，增加了第2胎窒息風險[12]。因此，熟練掌握陰道助產技術特別重要，讓雙胎妊娠接生經驗的醫生或助產士現場觀察產程，實時監測雙胎胎心，并做好搶救新生兒的準備工作，積極處理產程，若出現胎兒窘迫、胎位不正、臍帶脫垂等緊急情況及時剖宮產搶救第2 胎兒；并在分娩前后及時與產婦家屬溝通，讓其了解分娩風險及處理方案，避免不必要的醫患問題發生。本文足月產剖宮產與自然分娩孕婦新生兒窒息率比較無差異。因此，在雙胎孕婦選擇分娩方式時，應嚴格按照分娩風險、胎兒體質量及孕婦產道條件等，因足月產新生兒有較高存活率，故可適當放寬剖宮產指征。本研究中，不同分娩方式不同分娩時機對產婦產后出血均沒有顯著影響，因此產后出血與分娩方式可能沒有直接關系。

綜上所述，對于雙胎妊娠產婦孕期應嚴格監測，盡量將孕期適當延長至36～37周；隨著胎兒體質量及孕周增加，應適當放寬剖宮產指征，以減少陰道試產過程中可能發生的意外風險。