孕中期子宮動脈超聲聯合性激素檢測預測晚發型胎兒宮內生長受限

吳青京 陳昌釗 符俊娟 張 婷 顏雪萍

海南省婦女兒童醫學中心(570206)

胎兒宮內生長受限(FGR)是多種因素導致的妊娠期嚴重并發癥，可引起早產、低出生體重兒等不良妊娠結局[1]。分為早發型FGR、晚發型(LO-FGR)，臨床以LO-FGR常見[2]。及早識別和干預FGR可減少圍產期不良預后[3]。研究表明[4]，FGR的發生與子宮-胎盤-胎兒供血循環異常改變密切相關，其中子宮螺旋動脈重塑障礙發揮重要影響。彩色多普勒超聲血流顯像是一種直觀、快速反映血流指標的檢查手段，是孕檢常用影像學檢查方法。然而既往研究表明[5]，孕早中期超聲檢查對FGR的預測效能略顯不足；徐匆等[6]報道孕激素在預防早產、FGR等妊娠并發癥方面具有確切療效，認為孕激素可能與FGR等妊娠并發癥密切相關；魯曉燕等[7]提出血清游離雌三醇(FE3)聯合缺氧誘導因子1可很好預測胎兒胎盤及宮內狀況。可見性激素對胎盤功能及胎兒宮內發育狀況有一定預測價值，但鮮有關于FE3、孕酮(P)預測LO-FGR研究報道。鑒于此，本研究擬分析孕中期子宮動脈超聲聯合血清FE3、P檢測對LO-FGR的預測價值，為臨床診療及改善圍產期結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月-2020年7月本院收治LO-FGR孕婦 68例(觀察組)，規律產前檢查健康孕婦68例(對照組)臨床資料。納入標準：①單胎、自然妊娠；②經期規律，末次月經明確，本院規律產前檢查并正常分娩；③孕中期完成子宮動脈彩色多普勒超聲檢查及血清指標檢測，臨床資料完整有效；④觀察組孕婦符合《婦產科學(第8版)》關于FGR的臨床診斷標準[8]；⑤對照組孕婦與觀察組孕婦基本資料相匹配。排除標準：①多胎妊娠或非自然妊娠；②明確診斷為早發型FGR或胎兒發育畸形等；③合并妊娠期糖尿病、前置胎盤等嚴重妊娠期并發癥者；③孕前患有嚴重肝腎心肺等臟器功能不全、凝血功能異常、自身免疫系統疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神類疾病等；④孕中期彩色超聲影像圖不清晰或臨床資料不完整者等。本研究經院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法

兩組均于孕25～27周時行子宮動脈彩色多普勒超聲檢查。美國GE公司的Voluson E8超聲診斷儀，配備凸陣探頭，頻率3.5～5.0MHz。孕婦平臥位并保持平靜呼吸，將超聲探頭放于孕婦腹部下側，待顯示髂外動脈與子宮動脈交叉圖像并以此定位子宮動脈，在相交點遠端10mm處子宮動脈取樣，大小與子宮動脈血管等寬。獲取高質量特征性頻譜圖像后凍結并測量。于子宮近宮底處探及子宮動脈血流信號，并采集頻譜取樣圖像。連續穩定測量2～3次，由圖形工作站測算子宮動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)和收縮期峰值流速/舒張期流速(S/D)；同天采集兩組孕婦空腹外周靜脈血抗凝離心取上清，采用西門子ADVIA CENTAUR CP全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清FE3、P水平。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

觀察組年齡(28.3±3.1)歲(22～35歲)，入組孕周(25.7±1.3)周(24～27周)，體質指數(23.9±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.4)次，產次(0.8±0.3)次；對照組年齡(29.1±3.3)歲(21～36歲)，入組孕周(25.8±1.3)周(24～27周)，體質指數(23.8±2.5)kg/m2，孕次(1.3±0.5)次，產次(0.8±0.3)次。兩組一般資料無差異(P>0.05)。

2.2 兩組子宮動脈血流參數指標比較

觀察組孕中期子宮動脈超聲PI、RI及S/D均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮動脈血流參數指標比較

2.3 兩組血清FE3、P水平比較

觀察組孕中期血清FE3(16.33±1.89 nmol/L)、P(14.72±3.85 ng/ml)水平均低于對照組(25.69±3.27 nmol/L、24.66±5.02 ng/ml)(t=20.436、12.957，均P=0.000)。

2.4 子宮動脈超聲聯合FE3、P檢測預測LO-FGR的 ROC曲線分析

ROC曲線分析，超聲聯合血清檢測的預測價值最高(P<0.05)。見表2。

表2 各指標預測LO-FGR的ROC曲線分析

3 討論

FGR是產科常見并發癥，是導致圍產兒死亡的重要病因之一，具體發病機理尚未明確[9]。既往研究表明[10]，孕期多種因素所致胎盤血管損傷或功能下降，胎兒血液供應不足是導致FGR發生的關鍵。另根據美國婦產科醫師協會于2019年頒布的《胎兒生長受限指南》[11]提示，導致FGR的關鍵危險因素在于孕婦，通過孕期因此密切關注孕婦孕期狀況對及早發現、及早干預FGR具有重要意義。

孕期伊始滋養層細胞通過侵襲子宮螺旋動脈而令其重塑，通過胎盤及胎兒提供血液循環供應而保證胎兒正常發育。隨著孕周增加，胎兒發育及代謝所需血液供應增長，子宮-胎盤-胎兒的血液灌注能力持續增加，此時子宮動脈血流阻力明顯下降。因此通過彩色多普勒超聲檢查孕母子宮動脈血流參數變化能夠了解子宮-胎盤-胎兒的血液狀況，有效預測妊娠結局。本研究結果顯示，觀察組孕中期子宮動脈超聲PI、RI及S/D均高于對照組，與王會鳳[12]等結果相符，提示孕中期子宮動脈血流參數異常升高可能與LO-FGR的發生有關。分析原因：由于LO-FGR發生時胎兒從宮內吸收母體血供的循環障礙導致子宮動脈血流受阻，因此子宮動脈的RI升高；為保證胎兒生長發育所需營養物質，子宮動脈需通過增加灌注量而維持血液供應，將導致S/D、PI升高。

FE3是孕期胎盤合成的重要雌激素，是評估胎盤功能及胎兒發育狀況的常用指標之一。既往研究表明[13]，正常妊娠過程中隨著孕周增加而血清FE3水平呈持續升高趨勢，至孕中期時若FE3水平低于正常值則提示胎兒發育遲緩。孕婦血中P含量降低往往與早產、先兆流產等不良妊娠結局密切相關[14]。本研究結果顯示，觀察組孕中期血清FE3、P水平均低于對照組，反映出孕中期血清FE3、P水平異常降低可能與LO-FGR的發生有關。相關研究表明[15]，孕中期FE3水平下降可能與胎盤血管內皮細胞損傷所引起滋養細胞功能下降有關。本研究分析認為，FE3、P水平降低與子宮動脈血液灌注減少、滋養細胞活力不足、絨毛退行性壞死及胎盤功能下降密切相關。

國內外學者認為孕晚期彩色超聲檢查是預測FGR的有效手段[16]。然而對LO-FGR而言，發病普遍于孕30周后，此時通過彩色超聲檢查預測LO-FGR時效性和實用性略顯不足。本研究分析了孕中期子宮動脈彩色超聲及血清FE3、P檢測預測LO-FGR的效能，結果顯示，單一子宮動脈超聲檢查或血清FE3、P檢測均可預測LO-FGR，但靈敏度和特異度較低，而聯合檢測可提高對LO-FGR的預測效能。提示，當孕婦孕中期子宮動脈超聲RI、PI、S/D異常升高，FE3≤17.27 nmol/L、P≤15.69 ng/ml時發生LO-FGR的風險較高。

綜上所述，發生LO-FGR的孕婦子宮動脈超聲血流顯像指標及血清FE3、P性激素均出現異常改變，聯合檢測對預測LO-FGR有重要臨床意義。