宮腔鏡聯合鉗夾術或電切術清除胚物殘留臨床效果比較

方華英 伍曉慧

浙江省龍游縣中醫院(324402)

不全流產(IA)發生率為1%～6%[1-2]。宮腔鏡電切術去除宮內殘留組織為目前IA常用術式[3]。但該術式可能對子宮內膜造成電熱損傷，增加宮腔粘連的風險，需要有經驗的醫師操作，并不適于基層醫院廣泛開展。本研究回顧性分析近年本院采用宮腔鏡下不同手術方式治療的IA的臨床資料，比較宮腔鏡聯合鉗夾術與宮腔鏡電切術的治療效果和優缺點，以期為臨床特別是基層醫院選擇合適的治療方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月—2021年12月本院因IA行宮腔鏡手術175例臨床資料。納入標準：①年齡21～40歲，宮腔鏡手術治療；②根據病史及臨床表現、超聲檢查、血β-hCG檢查確診為宮腔殘留，且提示子宮<12周妊娠；殘留組織最大徑>2cm或經藥物保守治療后仍然殘留；③術后病理檢查確診為胎盤絨毛組織及蛻膜組織。排除標準：急性生殖系統感染；隨訪期間失訪和病例資料不完整。

1.2 手術方法

術前禁飲食4～6 h，采用靜脈麻醉，術前30 min肌內注射間苯三酚80 mg軟化宮頸。電切組：采用wolf公司的婦科宮腔電切鏡。膨宮液為生理鹽水，膨宮壓力100 mm Hg，流速 400 ml/min。靜脈全麻。根據電切環直徑逐步擴張宮頸，鏡體進入宮腔后確定胎物殘留組織的大小及位置，通過電切環將宮腔中胎物殘留組織逐步切除，術畢全面檢查宮腔，切除的組織碎片送病理檢查。鉗夾組：采用檢查宮腔鏡(沈大內窺鏡有限公司生產)，膨宮介質均為生理鹽水，膨宮壓力設定為100mmHg，擴宮后鏡體進入宮腔直接觀察和確定病灶大小、部位、外觀并全面探查宮腔，根據宮腔鏡定位以取物鉗鉗夾出殘留組織，再次置入宮腔鏡確認病灶是否取凈，宮角等特殊部位及部分植入組織可直視下采用微型鉗鉗夾，如始終無法清理干凈，可改行宮腔鏡電切手術，組織碎片送病理檢查。術后序貫口服雌孕激素預防粘連，術后2～4周B超復查必要時行宮腔鏡復查。

1.3 觀察指標

收集患者一般信息，記錄手術時間、術中出血量、術后出血時間、術中所見宮腔粘連、子宮嚴重屈曲、宮腔畸形、并發癥情況，術后陰道B超檢查子宮情況，并比較兩組一次性完全清除率及術后宮腔粘連發生率等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共175例患者納入本項研究，其中71例采用宮腔鏡電切術，104例采用宮腔鏡鉗夾術，兩組一般情況無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 手術情況

兩組手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間無差異(P>0.05)；術中宮腔鏡發現宮腔粘連、子宮嚴重屈曲及宮腔畸形的發生率無差異(P>0.05)；兩組手術并發癥率(感染、術后出血、子宮穿孔、TURP 綜合征)、一次性完全清除率、中轉宮腔鏡電切數；術后新發宮腔粘連率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標及術后臨床結局比較

3 討論

3.1 宮腔鏡治療不全流產具有微創、安全等優點

不全流產是妊娠流產常見并發癥，孕次、產次、剖宮產史、子宮位置極度前屈或后屈等均與妊娠物殘留密切相關，妊娠物殘留可能導致陰道流血淋漓不盡或者大出血，繼發貧血、宮腔感染，甚至不孕等。藥物保守治療可應用于妊娠物殘留時間較短(陰道出血時間≤14 d)，宮腔內殘留組織直徑較小(≤2.5 cm)以及血β-hCG水平較低的患者。對于殘留物較大、β-hCG水平高、子宮屈度大、宮腔粘連及宮腔畸形的患者，藥物保守治療常常失敗[1,4]。

傳統手術方法是盲目刮宮或在B超引導下刮宮術，均通過刮匙感覺子宮腔的粗糙感判斷宮內是否干凈，盲目性大，組織殘留時間越長，刮宮越困難，反復刮宮，造成宮內膜損傷，繼發宮腔粘連，閉經，不孕等。子宮過度屈位、宮腔粘連及宮腔畸形還增加刮宮難度，失敗率高[1,4]。

宮腔鏡能直接觀察和確定病灶大小、部位、外觀，宮腔鏡直視下手術能安全高效地清除殘留病灶，且具有微創、安全等優點[5-6]。用于陳舊、機化或位于宮角等部位的殘留組織，增加了刮宮的安全性和可靠性，同時可發現刮宮難以發現的子宮發育畸形、宮腔粘連等。宮腔鏡下定位準確，提高治療準確性，減少對宮內膜的損傷。

3.2 宮腔鏡鉗夾術是適合基層醫院開展的簡易、安全、高效的手術方式

近年來隨著宮腔鏡技術的不斷提高，利用宮腔鏡電切術去除宮腔內殘留組織已成為目前最佳的手術方式。但使用宮腔鏡單極或雙極等電切，對病灶周圍正常子宮內膜造成電和熱損傷，增加術后子宮粘連的發生率，甚至導致不孕[7-8]。宮腔鏡電切術中由于組織碎片的形成，影響手術視野，需反復進出宮腔，增加了手術時間，還容易造成子宮穿孔等并發癥。特別對于特殊部位，如宮角殘留，更容易因為切割過深，造成宮角穿孔[7]。宮腔鏡電切手術需要昂貴的電切設備，手術風險高，手術需由電切經驗豐富的醫師操作，基層醫院開展宮腔鏡電切術存在難度，而宮腔胚物殘留又是基層醫院的常見病，因此基層醫院急需開展簡易、安全的的治療方式[9]。

宮腔鏡具有直接窺視宮腔，確診殘留位置，使鉗夾術有的放矢，增加鉗夾的準確性，且可再次宮腔鏡評估宮腔是否清除干凈；對于特殊殘留部位或宮腔植入組織，采用宮腔鏡直視下微型鉗鉗夾，基本可去除干凈；對于殘留時間長的組織，可于術前給予米非司酮、雌二醇等預處理，以降低鉗夾難度。筆者發現大部分患者經過初次鉗夾后僅部分宮角、宮腔憩室等特殊位置可能殘留，聯合直視下微型鉗鉗夾基本可清除干凈。筆者回顧分析了本院宮腔鏡電切術、宮腔鏡鉗夾術治療胚物殘留患者資料，兩組均取得良好的治療效果，并發癥率(感染、術后出血、子宮穿孔、TURP 綜合征)分別為2.82%、4.81%；一次性完全清除率分別為95.77%、97.11%；術后新發宮腔粘連率分別為2.82%、1.92；兩組無差異。

本項研究是單中心回顧性研究，相比宮腔鏡電切術，鉗夾術治療胚物殘留具有簡易、安全、高效等特點，但回顧性研究存在選擇偏倚、樣本量少等問題，有待多中心前瞻性隨機對照研究比較兩種治療方式的優缺點，全面評價鉗夾術，進一步驗證本研究結論。對基層醫院沒有宮腔鏡電切設備、缺乏嫻熟的宮腔鏡電切技巧，宮腔鏡鉗夾術治療胚物殘留不失為高效、安全的治療方法。