血清分子生物學指標預測子宮肌瘤宮腔鏡術后不同隨訪時限復發效果

陳宏麗 孫嬌嬌 胡亞芬

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院舟山分院(316000)

子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤，育齡婦女基礎發病率為25%[1]。藥物治療可緩解患者癥狀，但手術治療仍是子宮肌瘤的重要治療手段。與開放性肌瘤切除術相比，宮腔鏡下肌瘤切除術更加微創、術后疼痛反應較低，恢復時間較短，具有一定治療優勢，但術后復發仍是困擾患者的重要問題，尤其是肌瘤體積較大、年紀輕、多發性肌瘤的患者，肌瘤復發風險更高。本研究以子宮肌瘤患者血清性激素、子宮肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼RNA等為研究指標，分析其對子宮肌瘤宮腔鏡術后不同時限復發的診斷價值，為子宮肌瘤早期診斷及預防復發提供更多參考依據[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年12月本院行宮腔鏡手術的子宮肌瘤患者。納入標準：①手術病理確診子宮肌瘤；②年齡18～45歲；③行宮腔鏡手術治療子宮肌瘤；④知情同意自愿參與，相關檢測費用由課題組承擔；⑤完成12個月隨訪。排除標準：①合并重大器官、系統疾病；②術前接受放化療、介入治療、激素治療；③因不可抗力中途退出研究；④合并子宮、宮頸惡性病變；⑤精神疾病導致的溝通障礙。本研究經院倫理委員會審批。

1.2 宮腔鏡手術

術前明確肌瘤大小、數目、位置以及與子宮壁關系，手術選取月經干凈后3～7d。全身麻醉下，軟化宮頸后采用宮腔電切鏡進行手術。根據肌瘤不同位置與直徑實施不同手術模式，電凝止血，手術嚴格遵守操作規范，避免穿孔。

1.3 肌瘤組織功能性多肽及小分子非編碼RNA檢測

采集肌瘤組織1.0cm×1.0cm×0.5cm，置10%中性甲醛溶液固定(12～24h)，石蠟包埋切片。肌瘤組織功能性多肽包括血清血管生成素-2(Ang-2)、結締組織生長因子(CTGF)、糖類抗原125(CA125)、微小染色體維持蛋白7(MCM7)，免疫組織化學法進行檢測，試劑由A bcam公司生產；小分子非編碼 RNA包括微小RNA-18a(miR-18a)，原位雜交法檢測，試劑由Exiqon公司生產。

1.4 術后血清相關因子檢測

于患者術后1個月第1次月經2～4d采集晨空腹靜脈血，酶聯免疫吸附法檢測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)，儀器選擇E170全自動電化學發光免疫分析儀(羅氏)。

1.5 評價指標

MCM7、miR-18a陽性表達的半定量測定標準：胞漿陽性細胞數構成比評分，0分提示無陽性細胞，陽性細胞構成比≤50%提示1分，51%～<74%提示2分，≥75%提示3分；染色評分包括胞質和(或)細胞核基本不著色為0分，棕黃色為1分，棕色可記作2分，褐色為3分。MCM7、miR-18a陽性表達分級為上述兩評分之和，評分標準陰性(-)為0～1分，弱陽性(+)為2～3分，陽性(++)為4～5分，6分提示強陽性(+++)[3]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共收集142例，術后12個月隨訪失訪7例(4.9%)；最終納入135例，年齡(28.0±3.9)歲(23～37歲)；黏膜下肌瘤0型60例(44.4%)，Ⅰ型60例(44.4%)，Ⅱ型15例(11.2%)；單發64例，多發71例；肌瘤直徑(2.55±1.52)cm(1.0～6.0cm)。

2.2 隨訪復發情況及癥狀

術后根據病情及患者意愿，采用米非司酮、桂枝茯苓丸以及聯合用藥預防性治療。隨訪12個月，于6、12個月隨訪子宮肌瘤復發情況及癥狀。6個月子宮肌瘤復發2例(1.5%)，其中無癥狀1例，有癥狀1例，主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發性貧血)1例；12個月復發5例(3.7%)，其中無癥狀2例，有癥狀患者3例，主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發性貧血)2例，不規則出血1例。6、12個月復發與未復發組用藥種類及療程無差異(P>0.05)。

2.3 術后血清性激素、功能性多肽、小分子非編碼 RNA水平

術后隨訪6、12個月時，復發組血清性激素水平、肌瘤組織Ang-2、CTGF和CA125功能性多肽指標均高于未復發組(均P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組術后隨訪血清性激素水平比較

表2 兩組術后隨訪肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼 RNA水平比較

2.4 性激素、功能性多肽、小分子非編碼RNA預測宮腔鏡術后不同時限子宮肌瘤復發價值

ROC曲線分析顯示，6個月隨訪，各研究指標診斷價值均不良好，曲線下面積(AUC)均<0.8；12個月隨訪，E2、P、FSH、Ang-2、CTGF、CA125 AUC均≥0.8，診斷臨界值分別為176.40ng/L、0.64μg/L、6.05IU/L、303.73ng/L、173.98μg/L和21.88IU/ml。見表3。

表3 術后不同隨訪期各指標對子宮肌瘤復發診斷價值

3 討論

宮腔鏡手術以其創傷相對較小、保留患者生育功能等優點，被廣泛應用于子宮肌瘤手術治療中，但子宮肌瘤的高復發性仍舊困擾著廣大肌瘤患者，也成為子宮肌瘤治療一大難點[4]。相關文獻報道，高雌激素水平對子宮肌瘤平滑肌細胞的異常增殖產生誘導作用；多種類型的功能性多肽、小分子非編碼 RNA等也與子宮肌瘤發病亦存在相關性[5-8]。本次研究篩選其中部分種類性激素、功能性小分子多肽和非編碼 RNA，驗證其對宮腔鏡術后子宮肌瘤復發的可能作用及診斷價值。

E2、P主要由卵巢產生，于月經周期中對下丘腦及垂體產生雙重調節作用[9]；LH和FSH對生殖細胞成熟具有刺激作用[10]。本次研究顯示，上述4項指標雖然對宮腔鏡術后6個月子宮肌瘤復發有一定診斷作用但價值偏低；對12個月時的復發診斷，E2、P、FSH診斷價值分別達到0.800、0.821、0.801，但LH仍<0.8價值不大。

Ang-2對新血管生長具有調節作用；CTGF對纖維細胞的增值轉化等過程具有促進作用；CA125可特異性結合單克隆抗體，檢測敏感性較高[11-13]。本研究顯示，上述因子對子宮肌瘤宮腔鏡術后6個月的復發診斷價值不高，12個月時的復發有一定診斷價值，當指標高于相關診斷臨界值時提示術后12個月子宮肌瘤復發高風險。

MCM7對機體DNA復制與延伸具有管制作用，其水平與肺、甲狀腺、子宮內膜等多種惡性腫瘤的細胞增值相關[14]；但本次研究MCM7水平在復發與未復發組間未見差異；miR-18a可通過調控靶蛋白表達影響子宮內膜雌激素受體活性，對平滑肌細胞過度增值起到一定抑制作用，與激素依賴性疾病的發生發展關系密切[15]。本研究該指標并未表現出較高的診斷價值，僅12個月時AUC為0.714。

本次研究優勢在于，將不同隨訪時限發生結局情況納入分析；研究結果發現，各指標對術后6個月時復發均未表現出較高的診斷價值，因此診斷短期復發仍需進一步研究，以尋找更敏感指標；對術后12個月復發，血清E2、P、FSH和手術肌瘤組織中功能性多肽Ang-2、CTGF、CA125水平具有較好的診斷價值，可結合相應診斷臨界值預測術后12個月后子宮肌瘤復發，為臨床干預提供參考。