2016-2020年上海市4家醫(yī)院51 287例人工流產(chǎn)特征分析

杜 莉 何麗蕓 沈心荷 梁鵬飛 毛紅芳 許 蕓 金龍妹 曹莉莉 葛嘯天 徐 飚 朱麗萍*

1.上海市婦幼保健中心(200062)；2.上海市疾病預(yù)防與控制中心；3.上海市嘉定區(qū)婦幼保健院；4.上海市第八人民醫(yī)院；5.上海市閔行區(qū)婦幼保健院；6.上海市普陀區(qū)婦嬰保健院；7.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

人工流產(chǎn)對(duì)生育能力和生殖健康的損害嚴(yán)重，為降低人工流產(chǎn)和重復(fù)人工流產(chǎn)率，我國(guó)一直推進(jìn)流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)服務(wù)，并于2018年發(fā)布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范》，上海市2020年修訂并發(fā)布了《上海市計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范》。為進(jìn)一步了解上海市近年來(lái)人工流產(chǎn)特征，筆者對(duì)上海市4家醫(yī)院2016-2020年人工流產(chǎn)相關(guān)信息進(jìn)行回顧性分析，為降低人工流產(chǎn)率，制定相關(guān)政策法規(guī)，提高上海市育齡婦女生殖健康水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 信息收集

收集上海市4個(gè)區(qū)3家二甲以上的醫(yī)院2016年1月-2020年10月行人工流產(chǎn)術(shù)個(gè)案資料。

1.2 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析。對(duì)于服從或近似服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式描述其分布，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。連續(xù)性變量若滿足正態(tài)性與方差齊性，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行比較；若不滿足，則采用相應(yīng)的非參數(shù)檢驗(yàn)，采用SNK檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)樣本量<40或期望值<1時(shí)采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。使用二項(xiàng)分類logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入人工流產(chǎn)對(duì)象51 287例，其中僅21.7%為本市戶籍。已婚者占76.2%，以非本市已婚人群居多。本市戶籍人群學(xué)歷普遍高于非本市戶籍人群。以30～39歲居多，占45.2%。絕大部分為有生育史者(73.5%)。本市戶籍對(duì)象年齡以30～39歲居多，占63.2%，非本市戶籍對(duì)象年齡以20～29歲者居多，占50.2%，非本市戶籍中≤24歲和<19歲者占比高于本市戶籍。見表1。

表1 人工流產(chǎn)對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 人工流產(chǎn)數(shù)量趨勢(shì)

4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016-2020年(2020年為1～10月個(gè)案數(shù)據(jù))人工流產(chǎn)數(shù)量整體呈下降趨勢(shì)。不同戶籍人群變化趨勢(shì)圖顯示，非本市戶籍人次數(shù)下降明顯，本市戶籍人次數(shù)下降較為平穩(wěn)。見圖1(1938頁(yè))。

2.3 重復(fù)人工流產(chǎn)情況

49 048例中有65.9%有過(guò)≥1次人工流產(chǎn)史。二項(xiàng)分類logistic回歸結(jié)果顯示，非本市戶籍、有生育史、有高危因素、年齡高、受教育程度低是發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的高危因素。見表2。

表2 重復(fù)流產(chǎn)的影響因素logistic回歸結(jié)果

2.4 人工流產(chǎn)高危因素

本次人工流產(chǎn)有≥1種的高危因素占19.1%，其中≥2種占0.5%。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)高危因素出現(xiàn)頻次最高的是剖宮產(chǎn)后再孕，其次為人工流產(chǎn)>3次和年齡≤19歲或≥50歲，見表3。本市戶籍與非本市戶籍者人工流產(chǎn)高危因素順位一致，但是非本市戶籍者年齡≤19歲或≥50歲占比遠(yuǎn)高于本市戶籍者。以是否出現(xiàn)人工流產(chǎn)高危因素為結(jié)局變量進(jìn)行二分類logistic回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)教育程度高、本市戶籍、無(wú)生育史者出現(xiàn)高危因素的風(fēng)險(xiǎn)較低。見表4。

表3 不同戶籍者人工流產(chǎn)高危因素比較[例(%)]

表4 人工流產(chǎn)高危因素的logistic回歸結(jié)果

2.5 流產(chǎn)原因

除20人是出于醫(yī)學(xué)上的優(yōu)生考慮外，99.96%是由于非意愿妊娠而行人工流產(chǎn)。外地戶籍中未避孕占比高于本地戶籍中者(均P<0.05)，其中≤24歲中59.9%是因?yàn)槲幢茉校曳潜臼袘艏吒哂诒臼袘艏?P<0.05)。見表5。導(dǎo)致避孕失敗的避孕方法中，使用頻率最高的為避孕套，其次為安全期避孕或體外射精，排名第三位的是緊急避孕藥。使用高效避孕方法占比僅為4.2%。

表5 本市戶籍與非本市戶籍者人工流產(chǎn)原因[例(%)]

3 討論

3.1 人工流產(chǎn)數(shù)量呈逐年下降趨勢(shì)，但重復(fù)流產(chǎn)占比仍舊較高

本研究結(jié)果顯示2016-2020年人工流產(chǎn)人次呈下降趨勢(shì)，一定程度上體現(xiàn)出生殖健康保健工作的成效。但重復(fù)流產(chǎn)一直處于60%以上的較高比例。

人工流產(chǎn)總數(shù)超過(guò)3次是本研究中第二位的人工流產(chǎn)高危因素，近年來(lái)我國(guó)重復(fù)流產(chǎn)可占人工流產(chǎn)總次數(shù)的1/2～2/3以上[1-2]，本研究中高達(dá)65.9%。人工流產(chǎn)后幫助受術(shù)者及時(shí)落實(shí)長(zhǎng)效、可逆、高效避孕措施，避免非意愿妊娠，可以有效降低重復(fù)流產(chǎn)率，保護(hù)生育能力，保護(hù)婦女健康。PAC服務(wù)是公認(rèn)的降低重復(fù)流產(chǎn)率，防止發(fā)生意外妊娠的有效手段[3-4]，并且利于提高人工流產(chǎn)女性對(duì)高危人工流產(chǎn)的認(rèn)知[5-7]，應(yīng)深入推進(jìn)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)效果。

3.2 剖宮產(chǎn)后再孕史成為人工流產(chǎn)高危因素中的主要因素

本研究中人工流產(chǎn)對(duì)象具有高危因素的比例為19.1%，平均每5個(gè)人工流產(chǎn)者中就有一個(gè)有高危因素，其中是剖宮產(chǎn)后再孕史占比超過(guò)50%，與重慶一研究結(jié)果相比，高危因素分布類似，剖宮產(chǎn)術(shù)后占比例超過(guò)重復(fù)流產(chǎn)，成為首位高危因素[8]。因此，在臨床上應(yīng)嚴(yán)格把控孕婦剖宮產(chǎn)指征，推薦選擇陰道自然分娩，通過(guò)開展產(chǎn)后避孕服務(wù)、健康宣教等方式增強(qiáng)女性對(duì)剖宮產(chǎn)后短期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和避孕意識(shí)，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)的發(fā)生。

3.3 未避孕和采用非高效的避孕措施是非意愿妊娠及人工流產(chǎn)發(fā)生的主要原因

本研究結(jié)果顯示，除極個(gè)別由于醫(yī)學(xué)優(yōu)生原因外，幾乎所有人工流產(chǎn)都是非意愿妊娠的結(jié)果。在發(fā)生避孕失敗的避孕方式中，避孕套使用率最高，但使用效果極依賴于正確的使用方式[9]，影響避孕成功率，不屬于高效避孕方式。高效避孕方法是指使用1年，每百名婦女發(fā)生非意愿妊娠的人數(shù)<1的方法，主要包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、短效口服避孕藥等[10]。今后應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于高效避孕措施的宣傳和推廣，同時(shí)應(yīng)推進(jìn)獲得高效避孕措施的便捷化和低廉化，讓群眾選擇更安全有效的方法。

3.4 人工流產(chǎn)女性以30～39歲已婚者為主

從2016-2020年人工流產(chǎn)對(duì)象以已婚者為主。年齡增長(zhǎng)是出現(xiàn)重復(fù)流產(chǎn)和高危人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，由于處于生育旺盛期且有生育需求，可能忽視正確避孕方法的使用，提示已婚高齡者的避孕干預(yù)可能是降低人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率的突破口，應(yīng)加強(qiáng)這一人群的早期避孕措施落實(shí)及生育力保護(hù)，在工作中應(yīng)有一定傾斜。值得注意的是，在所有人工流產(chǎn)對(duì)象中，未婚人群占據(jù)了近1/4，且19歲以下少女占5.5%，以外地戶籍為主，她們?nèi)蕴幱谇啻喊l(fā)育后期，人工流產(chǎn)對(duì)其身心健康的影響較成年人更大。Finer等[11]研究顯示15～19歲的女性妊娠中有82%為非意愿妊娠，大約1/3最終選擇了人工流產(chǎn)，流產(chǎn)女性年齡的低齡化趨勢(shì)一直以來(lái)是公認(rèn)的[12]。在我國(guó)生育政策不斷調(diào)整和開放的形勢(shì)下，保護(hù)好年輕一代的生育力，減少不必要的人工終止是非常必要的，甚至是緊迫的，提示應(yīng)做好未婚青少年的生殖健康知識(shí)宣教及健康促進(jìn)。

3.5 流動(dòng)人口人工流產(chǎn)問(wèn)題值得關(guān)注

本研究中，非本市戶籍人工流產(chǎn)者相對(duì)于本市戶籍人工流產(chǎn)者更易出現(xiàn)高危因素和避孕措施失敗的情況。上海市閔行區(qū)的另一項(xiàng)關(guān)于流動(dòng)人口人工流產(chǎn)的研究也發(fā)現(xiàn)存在有效避孕率低的問(wèn)題[13]，可能與相對(duì)收入和學(xué)歷水平較低，不能夠正確的掌握使用方法有關(guān)。流動(dòng)人口由于其流動(dòng)的特點(diǎn)，在接受計(jì)劃生育服務(wù)時(shí)易出現(xiàn)就診不規(guī)律、失訪、與其屬地連接不到位等問(wèn)題，管理上存在一定困難，值得引起一定重視，加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口育齡女性的健康宣教，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)于高效避孕方式的正確使用，積極推動(dòng)建立互聯(lián)互通的信息管理系統(tǒng)，防止因?yàn)樵\療不及時(shí)導(dǎo)致流動(dòng)人口女性，特別高危人工流產(chǎn)者出現(xiàn)不良結(jié)局的情況。

綜上所述，本研究人工流產(chǎn)的主要原因?yàn)槲幢茉泻筒捎梅歉咝У谋茉写胧┍茉惺。蕦m產(chǎn)后人工流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)的問(wèn)題也亟待解決，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，推廣高效避孕措施的使用，優(yōu)化PAC服務(wù)提供流程，流動(dòng)人口的人工流產(chǎn)問(wèn)題也值得給予更多關(guān)注。