妊娠期糖尿病患者HbA1c表達(dá)與BMI、新生兒體重及妊娠結(jié)局的相關(guān)性

徐梅佳 薛春燕 路黎娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院(201900)

薈萃分析表明，我國妊娠期糖尿病(GDM)總發(fā)病率為14.8%，年齡>35歲、超重或肥胖、家族糖尿病史是增加GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素[1-3]。GDM與圍產(chǎn)期母親及胎兒的多種并發(fā)癥密切相關(guān)[4]；GDM婦女再次妊娠50%會(huì)再次罹患GDM[5]。飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖水平等管理和干預(yù)，對(duì)改善母親和子代結(jié)局有積極有效作用[6-7]。GDM的治療目標(biāo)是要維持血糖水平正常，通常需要患者自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)，但患者依從性較差。糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測(cè)水平穩(wěn)定，不需禁食，一次檢測(cè)可代表一段時(shí)間內(nèi)血糖水平，具有較好的可重復(fù)性，但用于GDM孕婦血糖水平監(jiān)測(cè)時(shí)，目標(biāo)臨界值仍存在爭議，《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》中建議將妊娠期HbA1C控制在<5.5%水平[18]，而《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》則建議控制在<6%[9]。本研究擬分析GDM孕婦妊娠晚期平均HbA1C水平與產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、新生兒體重和不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，探討目前HbA1c控制臨界值的臨床獲益，為GDM臨床管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2019年1月-2020年1月在本院婦產(chǎn)科登記建卡并分娩的孕產(chǎn)婦及其新生兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲；②診斷為GDM；③單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎妊娠或死胎；②人工受孕；③妊娠前被診斷為糖尿病或糖代謝異常；④甲狀腺功能異常；⑤妊娠高血壓；⑥存在心、肝、腎等重要臟器和血液系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，分別測(cè)定空腹及口服75 g葡萄糖溶液后1 h、2 h血糖，臨界值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任一時(shí)間點(diǎn)的血糖值達(dá)到或超過臨界值即判定為GDM。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 資料內(nèi)容

資料①孕產(chǎn)婦基本情況，包括年齡、產(chǎn)次、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史等；②妊娠晚期 HbA1c檢測(cè)結(jié)果；③圍產(chǎn)期資料，包括孕產(chǎn)婦身高、分娩前體重、分娩方式、產(chǎn)后出血、羊水污染、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等；④新生兒情況：性別、體重、出生后1min Apgar評(píng)分、新生兒感染等，圍產(chǎn)期不良事件及新生兒相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考文獻(xiàn)[10-11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

納入單胎妊娠GDM孕產(chǎn)婦165例。孕婦診斷為GDM后，調(diào)整飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，同時(shí)每4～6周進(jìn)行一次HbA1c檢測(cè)直到分娩前，判斷妊娠期間血糖控制情況。根據(jù)妊娠晚期HbA1c水平，將GDM孕婦分為A組64例，HbA1c<5.5%；B組32例，HbA1c 5.5%～6%；C組69例，HbA1c>6%。3組年齡、產(chǎn)次、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史均無差異，HbA1c水平存在差異(P<0.001)。見表1。

表1 GDM各組孕婦一般情況比較

2.2 HbA1c與產(chǎn)婦BMI的相關(guān)性

各組分娩前BMI分布見表2。B組和C組分娩前BMI值BMI≥28kg/m2占比均高于A組(均P<0.001)；HbA1c水平與分娩前BMI存在正相關(guān)(r=0.647,P<0.001)。

表2 GDM孕婦分娩前BMI水平

2.3 HbA1c與新生兒情況的相關(guān)性

各組新生兒情況見表3。A、B、C各組新生兒的男女出生比(1.13、1.29、1.23)沒有差異(P=0.953)。新生兒平均體重C組高于A組和B組(P=0.011)，C組體重>4000 g巨大兒比例高于其他兩組(P<0.001)。相關(guān)性分析，GDM孕婦分娩前HbA1c水平與新生兒體重存在弱正相關(guān)(r=0.2952，P<0.001)。如果以HbA1c≥5.5%作為巨大兒的篩檢標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度為88.6%，特異度為43.9%；HbA1c≥6.0%作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度為80.8%，特異度為64.5%。B組和C組新生兒Apgar評(píng)分均低于A組(P<0.001)。C組新生兒感染率高于A組(P<0.05)，但3組差異不顯著(P>0.05)。

表3 各組GDM孕婦產(chǎn)新生兒情況

2.4 HbA1c與妊娠結(jié)局的相關(guān)性

不良妊娠結(jié)局分析結(jié)果見表4。隨著孕晚期HbA1c水平上升，剖宮產(chǎn)比例上升，C組剖宮產(chǎn)率高于A組和B組(P<0.05)。產(chǎn)后出血率3組無差異(P>0.05)。C組羊水污染率、早產(chǎn)率、宮內(nèi)窘迫率、胎膜早破率在3組中最高，但與其他兩組相比未見差異(P>0.05)。以HbA1c≥5.5%作為剖宮產(chǎn)的篩檢標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度為74.4%，特異度為43.4%；HbA1c≥6.0%作為篩檢截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度為60.5%，特異度為63.9%。

表4 各組GDM孕婦不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

大量醫(yī)學(xué)研究表明，GDM對(duì)母嬰在圍產(chǎn)期和遠(yuǎn)期均會(huì)造成不良影響，設(shè)定一個(gè)合理的血糖控制目標(biāo)，有利于預(yù)防和減少這些不良效應(yīng)。本研究表明，GDM孕婦在妊娠晚期HbA1c水平與其分娩前BMI呈正相關(guān)，與新生兒體重也有弱的正相關(guān)；孕晚期HbA1c≥6.0%的孕婦，分娩巨大兒的幾率和剖宮產(chǎn)幾率均高于HbA1c<6.0%的孕婦，同時(shí)新生兒出生后1min Apgar評(píng)分較低，感染幾率較高。

新生兒體重是反應(yīng)體格發(fā)育的重要指標(biāo)，胎兒在宮內(nèi)發(fā)育所需能量依賴于母親通過臍帶和胎盤運(yùn)輸?shù)钠咸烟牵虼嗽袐D血糖水平對(duì)新生兒體重有重要影響。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠晚期HbA1c水平和新生兒體重存在正相關(guān)，但相關(guān)性較弱。現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，雖然分娩巨大兒和非巨大新生兒的女性平均HbA1c水平存在差異，但HbA1c用于預(yù)測(cè)巨大兒的診斷價(jià)值并不高，通過超聲估計(jì)胎兒體重依然是更準(zhǔn)確的方式[12]。另有研究指出，相比于血糖水平，女性妊娠期BMI與巨大兒出生率的關(guān)聯(lián)更強(qiáng)，在孕中期進(jìn)行GDM篩查時(shí)，BMI高于20%最大范圍內(nèi)的女性分娩巨大兒是最高的[13]。其他研究則發(fā)現(xiàn)，GDM母親孕期體重增長過度會(huì)增加巨大兒的出生率，這種影響在超重的GDM孕婦中尤其明顯[14-16]。巨大兒可能增加剖宮產(chǎn)可能，同時(shí)較高的BMI會(huì)使宮頸松弛度降低，易導(dǎo)致宮縮乏力，使產(chǎn)程異常而增加剖宮產(chǎn)率[17-18]。本研究也觀察到血糖控制不佳的孕婦剖宮產(chǎn)率升高的現(xiàn)象。在GDM篩查后盡早開展血糖管理，有助于減少孕后期體重增加，從而減少巨大兒的出生幾率和剖宮產(chǎn)率[19-20]。上述研究提示，GDM篩查結(jié)果對(duì)妊娠結(jié)局有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，通過合理干預(yù)來控制血糖水平、減少孕后期體重增加，從而改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果提示HbA1c水平與分娩前BMI存在相關(guān)性，因此HbA1c可以成為體重控制效果的一個(gè)衡量指標(biāo)。有文獻(xiàn)[19]也顯示，GDM孕婦進(jìn)行血糖管理后，孕后期體重增加幅度變小的孕婦HbA1c水平也較低。

關(guān)于GDM孕婦控制HbA1c的目標(biāo)，不同研究觀點(diǎn)存在差異，主要是因?yàn)榻】翟袐D和GDM孕婦的HbA1c范圍存在很大重疊。荷蘭學(xué)者建議孕早期HbA1c控制在<5%，孕晚期控制在<6%，以減少巨大兒和出生畸形的發(fā)生率[21]；印度一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c在4.5%～5%的孕婦，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率最低[22]；墨西哥一項(xiàng)研究對(duì)孕前BMI正常且孕期健康的孕婦進(jìn)行研究，得出妊娠期HbA1c的正常參考范圍為4.4%～5.6%，孕晚期HbA1c建議保持在≤5.7%[23]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)則分別建議HbA1c控制在<5.5%和<6%水平[8-9]。美國糖尿病學(xué)協(xié)會(huì)也建議孕婦在不發(fā)生低血糖情況下，將HbA1c保持在<6%[24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HbA1c<5.5%和5.5%～6%兩種情況下，巨大兒出生率和剖宮產(chǎn)率并無顯著差異，故作者認(rèn)為6%是較合適的控制目標(biāo)。

本研究不足之處主要有以下方面：回顧性研究，收集到的資料有限，尤其是未能嚴(yán)格收集GDM孕婦孕晚期OGTT檢測(cè)結(jié)果，所以無法將HbA1c結(jié)果與OGTT結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)于HbA1c反映血糖水平的效能無法進(jìn)行分析。此外，孕婦在妊娠期間體重增重?cái)?shù)據(jù)不全，因此無法對(duì)HbA1c與孕期增重的相關(guān)性進(jìn)行分析，也無法進(jìn)行歸因分析，研究結(jié)論具有局限性。同時(shí)因?yàn)楸狙芯课磳?duì)新生兒的后續(xù)發(fā)育進(jìn)行隨訪研究，胎兒在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)受到母體血糖水平影響，出生后早期的體格發(fā)育會(huì)出現(xiàn)何種變化，無法在本研究中得知。另外本研究的調(diào)查對(duì)象僅限于GDM孕婦，HbA1c對(duì)于非GDM孕婦妊娠結(jié)局的作用無法展示。

綜上所述，GDM孕婦妊娠晚期HbA1c水平與分娩前BMI和新生兒體重呈正相關(guān)，GDM孕婦血糖控制不佳時(shí)(HbA1c≥6%)，巨大兒出生率和剖宮產(chǎn)率均顯著上升，HbA1c對(duì)于妊娠結(jié)局有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。HbA1c在GDM的篩查和預(yù)后應(yīng)用價(jià)值仍需要設(shè)計(jì)前瞻性研究進(jìn)行充分探討。