宮腔鏡子宮內膜息肉切除術對子宮內膜息肉合并不孕癥患者術后2年妊娠結局的影響及影響因素分析

曹瀟君 秦 爽 繆士霞

1.廣東省廣州市第十二人民醫院(510620)；2.廣東省廣州市婦女兒童醫療中心

子宮內膜息肉是生殖系統良性病變，臨床發病率為6%[1]。隨著子宮內膜息肉的發展，內膜息肉不斷增大甚至突入宮頸，從而引發子宮不規則出血，也是造成患者不孕的重要誘因之一[2]。宮腔鏡內鏡技術為子宮內膜切除術提供了可視、高效、微創的手術方法[3]。不僅有效摘除內膜息肉，而且可降低手術對子宮結構完整性的損傷，成為首選術型[4]。然而切除術對子宮內膜息肉合并不孕癥患者短期妊娠狀況及妊娠結局的影響尚未完全明確。本文對該術型對子宮內膜息肉患者術后短期妊娠結局的影響及相關因素進行分析，為提高術后自然妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月本院收治的子宮內膜息肉合并不孕癥患者90例為研究對象，其中廣州市第十二人民醫院30例，廣州市婦女兒童醫療中心60例。入選標準：①經宮腔鏡檢查確診為子宮內膜息肉；②符合《婦產科學》不孕癥的診斷標準[5]；③性激素水平正常；④宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療；⑤術后隨訪2年，臨床資料完整。排除標準：①嚴重肝腎心肺等重要臟器功能不全、染色體異常、惡性腫瘤等；②宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥或其他生殖系統疾病；③明確其他因素導致不孕癥或由男方因素導致不孕；④臨床資料不全、無法耐受宮腔鏡內鏡手術。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

經期干凈后第3～5d術前常規檢查后，行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術治療。患者常規靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規消毒，以流速250～300ml/min的生理鹽水作為膨宮介質，擴張宮頸后置入宮腔鏡電切系統宮腔探查，定位內膜息肉部位、大小、個數。對單發息肉，從內膜息肉的遠端套入環形電極至息肉蒂部切除息肉，切除深度2.5～3.5mm，取切除物送檢；對于多發性息肉，在宮腔鏡下選用合適刮匙對宮腔進行搔刮，并將刮出物送檢。直視下徹底切除子宮內膜息肉，確認切除清除后完成手術，術后常規口服抗生素預防感染。

1.3 隨訪

入組患者均術后隨訪2年，以隨訪到期或妊娠結束為終點事件，記錄患者術后1年、2年時妊娠狀況及妊娠結局。隨訪期間每隔6個月回院復診，觀察患者術后子宮內膜息肉復發情況。

1.4 資料收集

搜集入組患者的年齡、息肉病程、不孕病程、體質量指數等一般資料；記錄患者子宮內膜息肉直徑、個數、部位等臨床特征資料；收集患者糖尿病史、高血壓病史、流產史、宮腔術史、子宮內膜息肉復發等資料。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術后自然妊娠狀況及妊娠結局

術后1年自然妊娠20例(22.2%)，流產4例、早產3例；術后2年自然妊娠41例(45.6%)，流產7例、早產6例。術后2年內總妊娠率為67.8%，其中正常分娩41例，正常分娩率為67.2%；不良妊娠結局20例，不良妊娠結局率為32.8%。

2.2 術后妊娠結局單因素分析

術后自然妊娠正常分娩與不良妊娠結局患者年齡、體質指數(24.3±2.3 kg/m2、26.6±2.9 kg/m2)、息肉直徑、個數、部位、流產史、息肉復發存在差異(P<0.05)，兩組息肉病程、不孕病程、糖尿病史、高血壓病史、宮腔術史無差異(P>0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后妊娠結局單因素分析[例(%)]

2.3 術后妊娠結局多因素分析

將有統計學差異的單因素納入logistic回歸分析模型。分析顯示，年齡、體質指數、息肉直徑、個數、部位、流產史是影響宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后不良妊娠結局的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后妊娠結局多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮內膜息肉是由于子宮內膜過度增生導致的良性病變，可引發子宮不規則出血、子宮內膜炎癥，宮腔內環境發生病理性改變，繼而導致局部激素紊亂、炎性反應持續抑制自然受孕[6]。子宮內膜息肉所形成的良性結節組織成為宮腔內異物，不僅影響子宮內膜的容受性，而且干擾受精卵著床。因此子宮內膜息肉患者往往伴發不孕癥。手術切除是目前治療子宮內膜息肉的“金標準”，傳統刮宮術創傷大、出血多、準確性差、治療不徹底，手術效果及術后自然妊娠率并不理想[7]。宮腔鏡手術因具有創傷小、切除徹底、復發率低等優勢逐漸成為子宮內膜息肉手術治療的首選術型。本研究術后2年內總妊娠率為67.8%，接近于田宗茹[8]報道的67.00%，但仍有49例患者未妊娠。通過隨訪及回院復診發現，多數未妊娠患者屬合并內分泌異常或排卵異常等情況，非單一子宮內膜息肉而導致不孕，需采取其他措施干預，本文并未對此進入深入研究。總體而言，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后患者短期自然妊娠結局較為理想，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術是治療子宮內膜息肉的有效手段之一。

通過2年隨訪顯示，術后2年內正常分娩率為67.2%，不良妊娠結局率為32.8%，與武茜等[9]報道較一致。高勇等[10]報道，患者年齡大、BMI高是宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后自然妊娠發生不良結局的獨立危險因素；曾薇薇[11]等報道流產次≥3次可增加宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后復發風險，進而影響患者術后自然妊娠。本研究結果顯示，患者年齡大、體質指數高、流產史是宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后不良妊娠結局的獨立危險因素。分析認為，患者隨著年齡增加卵巢功能衰退，雌激素水平波動明顯，進而影響妊娠結局；肥胖患者往往內分泌狀況較差而不利于妊娠結局；既往流產史患者子宮內膜受損程度高、宮頸粘連嚴重，不利于著床受精卵的健康發育。因此對于行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術患者，應重視患者上述因素對術后短期自然妊娠結局的影響。既往研究認為子宮內膜息肉病程、不孕年限是影響術后自然妊娠的獨立危險因素[12]。本研究中由于關注的事件節點為妊娠結局，因而并未發現息肉病程、不孕病程對術后自然妊娠結局影響。

子宮內膜息肉因過度增生性改變直接影響子宮內膜容受性，而內膜息肉的發生部位、大小和個數對子宮內膜的影響不盡相同。張艷青等[13]報道子宮內膜息肉大小、部位、個數影響因素對患者術后妊娠的風險分別是健康女性的3.264倍、5.124倍和4.860倍。欒雪峰等[14]認為子宮內膜息肉數目是宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后自然妊娠的獨立危險因素。可見子宮內膜的部位、大小和個數對術后患者自然妊娠的影響頗為突出。本研究結果顯示，息肉直徑、個數、部位均為影響宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后不良妊娠結局的獨立危險因素。分析認為處于子宮后壁的內膜息肉誘發反復不規則出血，易導致子宮內膜修復不良，影響受精卵著床；宮角部內膜息肉影響宮頸粘液拉絲度而抑制精子的穿透性而導致不孕；息肉直徑≥10mm及多發性息肉可誘發孕激素受體拮抗效應而抑制孕激素的正常作用而影響受精卵健康發育，手術切除多發性息肉、大直徑息肉后仍然無法徹底恢復子宮內膜而影響妊娠結局[15]。因此對于不同部位、不同大小、不同個數的子宮內膜息肉，無法排除其對患者行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后自然妊娠結局的不利影響，應該引起足夠重視。

由于本研究僅納入90例患者，受樣本量較少、隨訪時間跨度小等因素的影響，使得本研究結果存在一定局限性；此外考慮到導致不孕癥的因素眾多，可能即使采取手術切除子宮內膜息肉也無法徹底改善不孕狀況，對術后妊娠結局也會產生一定影響，進而影響研究結果。總之，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后2年自然妊娠率及妊娠結局較理想，但患者的年齡、體質指數、息肉直徑、息肉個數、息肉部位、流產史等異常均影響術后妊娠結局。