特發性黃斑裂孔術后視功能恢復與黃斑區毛細血管血流改變相關性分析

林小莉， 魏昊東， 劉偉仙

(1.海南省三亞市人民醫院眼科，海南 三亞 572000；2.海南醫學院第一附屬醫院眼科，海南 海口 570100)

特發性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole，IMH)是臨床常見的以中老年女性為主的嚴重視力障礙疾病[1]。其定位為黃斑部的視網膜內界膜到感光細胞層自行發生的組織缺損，且排除其他眼部原發性疾病[2]。目前對于IMH的發病機制研究尚未完全明確，目前公認其與玻璃體縱向牽引理論有關，但臨床亦可常見無玻璃體后脫離病例[3]，由此可見，這也非IMH發病的完全機制。IMH臨床治療以手術為主，特別是玻璃體切除聯合內界膜剝離術的短期療效顯著，但中遠期視力恢復情況差異較大[4]。近些年對IMH的研究更加關注于黃斑區的厚度、視網膜微結構及血流改變的特性方面，其中黃斑區血流主要由視網膜及脈絡膜血液循環，提供黃斑區供養，黃斑區血流改變對術后患者視力的影響較為重要[5]，特別是近年來隨著視網膜血流成像技術(retinal blood flow imaging technology,OCTA)的大量應用，在脈絡膜厚度評估之外，能夠對血流量化的評估的實現，為患者手術之后視力遠期恢復的水平提供了新的評估指標[6]。本研究觀察了我院近年來75例IMH患者手術前后黃斑區毛細血管血流改變情況及與視力恢復的相關性進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年10月—2020年6月收治的IMH患者75例為觀察組，所有患者單眼均符合IMH診斷標準，且同意進行玻璃體切除術聯合內界膜剝離術進行治療，排除對側眼病患史者、合并視網膜脫離、白內障、青光眼、高度近視等眼部疾病者。將入選患者患側眼作為A組，對側健康眼作為B組。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性，見表1。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=75)

1.2手術方法 所有患者由同一術者進行25 G玻璃體微創切除聯合內界膜剝離術進行治療。采用1 mL 0.75%的布比卡因混合1 mL 2%利多卡因進行眼球后麻醉。麻醉后采用三通道平坦部PPV玻離體切割術將中軸部玻璃體切除，之后行玻璃體后完全脫離，氣液交換后吸出玻璃體腔內灌注液，黏彈劑覆蓋保護，并在玻璃體之內注射ICG溶液，10 s之后將ICG溶液用笛針吸凈，以平衡鹽溶液將玻璃體腔進行灌注，植入平面角膜接觸鏡后，使用內界膜鑷將黃斑區自上下血管弓內的內界膜完整的進行剝除，再次氣液交換之后，注入消毒空氣，指測眼壓后拔出穿刺針，閉合切口檢查是否漏氣，手術完畢后患者俯臥位1周至空氣完全吸收。

1.3觀察指標及測量方法 A組、B組術前均給予裂隙燈檢查及視力檢查，其中最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)檢查采用對數視力表測定。由同一醫生采用OCTA進行黃斑區血流檢查，掃描模式未Angio-retina模式，3 mm×3 mm范圍。軟件內置算法自動測量包括黃斑中心凹無血管區面積area of avascular area of fovea macula,FAZ)及FAZ中心視網膜淺層毛細血管(central superficial retinal capillary,RSCP)、視網膜深層毛細血管(deep retinal capillary,RDCP)、脈絡膜淺層毛細血管(superficial choroidal capillary,CSCP)血流面積和血流密度。存在黃斑水腫者采用手動測量。觀察比較2組術前及A組患者手術前后(術后3個月、6個月)視力及黃斑區各血流面積、血流密度的變化和相關性。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0軟件對數據進行分析。計量資料t檢驗,重復測量的方差分析。計數資料采用χ2檢驗。采用Pearson相關系數分析各血流指標與BCVA相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術前比較 術前B組FAZ低于對照組，RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術前黃斑區毛細血管血流面積及血流密度比較Table 2 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area between two groups before operation

2.2手術前后比較 A組患者手術均成功完成，患者術后隨訪6個月，黃斑裂孔閉合率100%，患者BCVA術前(1.14±0.27)LogMAR，術后3個月為(0.87±0.15)LogMAR，術后6個月為(0.84±0.13)LogMAR。術后3個月、6個月FAZ低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 A組術前、術后3個月、6個月黃斑區毛細血管血流面積及血流密度比較Table 3 Comparison of capillary blood flow area and blood flow density in macular area before operation, and at 3 months and 6 months after operation in group A

2.3視力恢復與血流改變的相關性分析 Pearson相關系數分析顯示，A組患者術后視力恢復情況與FAZ呈負相關性(P<0.05)，與RDCP血流密度、CSCP血流面積及血流密度呈正相關性(P<0.05)，見表4。

表4 A組視力恢復與血流改變相關性分析Table 4 Correlation analysis of visual recovery and blood flow changes in group A

3 討 論

關于IMH的發病機制研究，歷史主要分為三個階段，初期學者認為其可能與雌激素水平異常、血管性疾病、內分泌問題及黃斑囊樣變形等因素有關，之后隨著玻璃體后脫離理論及其Gass替代理論的不斷深入，認為黃斑中心凹的前玻璃體皮質出現收縮，使神經膠質膜出現切線方向的牽拉，導致中心凹出現劈裂或前移，從而出現裂孔發生[7]。近些年來隨著影響技術的發展，特別是智能高清OCT的應用，對于IMH的研究逐步偏向于細胞生物學和血液動力學方向[8]。細胞生物學方面對于IMH患者病理研究認為內界膜中的Muller細胞、星形神經膠質細胞等增生，可在IMH患者中形成視網膜前膜，其可通過裂孔，在內界膜表面進行增殖、移行，并化生成為纖維細胞，從而增加牽拉收縮，致使裂孔增大[9]。因此在治療上，也就偏向于針對性的玻璃體和內界膜的處理，且術后黃斑裂孔的閉合率和短期視功能恢復效果較好[10]。血液動力的研究，則偏向于FAZ和黃斑區毛細血管循環的研究。黃斑區毛細血管循環主要分為黃斑周圍弓形排列的視網膜毛細血管網和視網膜、鞏膜之間的脈絡膜毛細血管。近年來隨著OCTA在IMH患者中的應用增多，學著發現視網膜微循環與中心凹的視網膜厚度有密切的相關性，黃斑中心凹區域的淺層微循環和深層微循環在血流密度、血流面積方面有較大的差別，而且淺層FAZ與深層FAZ之間與視網膜微循環也有一定的相關性[11]，具體原因尚無定論。而由于中心凹無血管區域的神經上皮層視網膜主要由脈絡膜毛細血管供給，因此黃斑區病變與其血流變化也有密切的關系。因此臨床對脈絡膜層厚度和血流改變進行了大量觀察，發現IMH患者多數存在脈絡膜層的厚度減少、血流灌注狀態不佳的情況[12]。OCTA對IMH患者黃斑區微循環的改變進行量化監測，也就為其客觀評估帶來了評估機會[13]。

結合細胞生物學和血液動力學方向的研究，我們對我院近年收治的進行玻璃體切除聯合內界膜剝除治療的IMH患者75例患側眼、健側眼及健康體檢對照組的75例正常眼進行術前FAZ、黃斑區視網膜淺層、深層毛細血管及脈絡膜淺層毛細血管的血流密度和血流面積水平進行分析，并在術后跟蹤6個月，觀察患者術后遠期視力恢復與黃斑區血流改變的相關性，旨在利用OCTA技術量化分析IMH患病的血流改變相關可能性，并為患者術后視力恢復情況提供全新的預估指標。通過分析可以看出，治療前IMH患者患側眼的FAZ明顯大于健側眼和對照組，分析其原因，可能表明裂孔出現后，其邊緣出現擴大，從而導致周邊視網膜發生囊狀水腫，而同時由于內界膜和玻璃體存在切線方向牽拉，導致孔周的組織出現離心移位，從而導致了FAZ的面積增大[14]。而患側FAZ在術后3～6個月出現明顯下降，這表明通過玻璃體和內界膜的手術改變結構后，視網膜的表面伸縮得到提高，周邊的組織在術后出現向中心凹方向的位移，這說明黃斑中心凹的無血管區域明顯減少，視力得到更好的恢復。而通過OCTA量化分析對比可見，術前患側眼視網膜深層毛細血管血流密度出現明顯降低，這可能與黃斑裂孔發生后，裂孔周邊的囊腔結構有一定的關系，由于深層毛細血管的位置主要集中在內核層及歪叢狀層間，因此在裂孔發生后，血流密度可因為囊腔的增大和放射狀狹長而導致較低的血流密度。但術后3～6個月，患者的視網膜深層毛細血管血流密度逐步恢復增高，這表明通過手術治療后，隨著患者生理結構的恢復，囊腔逐漸消失。術前脈絡膜毛細血管血流面積和血流密度的降低，與臨床對脈絡膜的灌注障礙加劇裂孔形成的研究相一致[15]，其血流灌注能力與脈絡膜的厚度呈正相關性，因此當中心凹的灌注壓下降之后，脈絡膜的自動調節能力失效，加之裂孔出現，氧供給需求出現下降，因此其血管密度相應出現下降。而術后隨著裂孔的閉合，黃斑區的脈絡膜循環逐步恢復，厚度也出現可逆性改變。總體而言，隨著術后視網膜和脈絡膜的血液循環得到改善，黃斑區供氧得到明顯改善，一方面反饋了黃斑區域生理結構恢復的水平，另一方面也為視力的恢復提供更好的血液供給，從而為視功能的恢復提供更好的預后能力。

綜上所述，IMH患者黃斑裂孔的發生與FAZ及黃斑區毛細血管血流變換有密切的相關性，術后FAZ面積及視網膜深層毛細血管及脈絡膜淺

層毛細血管的血流密度和血流面積均得到明顯改善，患者遠期視力恢復與術后FAZ面積呈顯著負相關性，與血流密度和血流面積呈正相關性，其可作為IMH患者術后視力恢復的良好預后指標。