衰弱評估與圍術期處理進展

熊顯委(綜述)，金菊英(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400010)

衰弱是一種對應激反應的抵抗能力下降的生物學綜合征，是多個系統生理儲備同時受損或減少的結果[1]。受測試人群、評估工具和收入水平等因素的影響，衰弱發生率為4%～59%，例如，在接受胸腹手術的患者中，衰弱的患病率為26%，在59～65歲的人群中衰弱發生率為4%，75～79歲為9%，85歲以上為26%[2-3]。衰弱程度取決于生理儲備功能受損累及的系統總數，而非每個系統功能受損的嚴重程度。衰弱發生時，這些功能受損的系統建立起一種新的但不穩定的平衡，當這種平衡被應激因素打破，將導致不良后果[4]。手術和麻醉對衰弱患者而言，是一種重要的應激因素，衰弱是術后嚴重并發癥和死亡的獨立危險因素。因此，優化圍術期管理對降低衰弱患者術后并發癥發生率，改善其預后具有重要價值。

1 衰弱的影響因素

1.1年齡 老年人身體組成以肌肉質量減少、脂肪組織增加、水分減少為特征。與年齡相關的激素失衡，如生長激素、睪酮、甲狀腺激素、胰島素樣生長因子1(insulin growth factor-1,IGF-1)減少，皮質醇增加，胰島素抵抗等都將導致肌肉質量和力量喪失[4]。

1.2婚姻狀況 未婚人群的衰弱風險大約是已婚人群的2倍[5]。當男性與配偶和(或)子女生活在一起時，衰弱的患病率較低；而女性只有同時與配偶和子女生活在一起時，才會降低衰弱發生率。另外，對于老年婦女而言，僅與配偶生活可能增加衰弱風險[6]。而喪偶婦女的衰弱風險反而更低[5]。

1.3合并疾病 肝硬化患者通常合并肌少性肥胖，即身體肌肉含量下降，而脂肪含量升高[7]。衰弱在晚期肝病患者中的患病率為17%～49%，且與合并腹腔積液、肝性腦病或Child-Pugh C級相關。在終末期肝病患者中，衰弱患者病死率明顯增加[8]。

衰弱發生率隨著腎功能的下降而增加，早期慢性腎病患者中衰弱發生率為7%，而在終末期腎病患者中為73%[9]。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)患者中衰弱發生率較高，同時，衰弱增加了COPD穩定期患者的急性加重發生率、住院率和死亡風險[10]。此外，慢性高血壓也使衰弱發生率和病死率增加，而且是晚年認知能力下降和自主能力喪失的主要危險因素[11]。

1.4營養不良 營養不良可能是導致衰弱的原因之一[12]。衰弱患者體重減輕可能與營養不良、炎癥和惡性腫瘤誘導的分解代謝有關[13]。由于慢性腎病患者需要減少磷、鉀、鹽和水的攝入量，可能會加劇營養不良，導致肌少癥[14]。在女性中，高蛋白攝入與較低的衰弱發生率相關[15]。而在男性中，蛋白質攝入量與衰弱發生無關[16]。研究表明，過少攝入維生素K、B1、B2、葉酸、泛酸、磷、鉀、鈣、鎂、鐵、鋅和銅可能與衰弱的發生有關[17]。

2 衰弱對手術結局的影響

衰弱患者發生并發癥的風險更高，功能獨立性和日常活動能力的下降，還可增加衰弱患者對術后長期照護的需求和醫療費用[2]。在一項對接受心臟手術的衰弱患者的研究中，與非衰弱患者相比，衰弱患者術后1個月日常工具活動(instrumental activities of daily living，IADL)評分較低，住院時間多1.29 d，出院后轉移至非家庭場所的概率高3.25倍[18]。另一項對接受胃腸外科手術的衰弱患者研究中，衰弱患者術后1個月并發癥發生風險為非衰弱患者的7倍，術后感染風險約為非衰弱患者的8倍[19]。

衰弱患者術后并發癥概率與衰弱程度存在正相關。根據改良衰弱指數(modified frailty index，mFI)的評估，在接受經后路胸腰椎融合手術的老年患者中，無衰弱患者(mFI=0)術后并發癥發生率為6.7%，而衰弱患者(mFI=0.36)則高達100%[20]。

3 衰弱評估工具比較及進展

對于衰弱量表的選擇暫沒有統一標準，且目前仍不斷開發出對于不同手術類型及人群相適應的衰弱評價工具，其有效性有待驗證。目前對于衰弱患者的評價工具超過60種，應用最廣泛的包括Fried衰弱表型、mFI、老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、骨質疏松性骨折研究(study of osteoporotic fracture，SOF), 蒂爾堡脆弱指數(tilburg frailty indicator,TFI), 格羅寧根衰弱指標(groningen frailty indicator,GFI)、綜合體質衰弱評估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)等(表1)。其中，Fried衰弱表型、mFI、SOF為單維度評價工具，僅包含體能評估；CFAI、TFI、GFI為多維度評價工具，包含體能、心理、社會功能、環境因素等方面的評價指標[21]。

表1 衰弱評估工具

目前CGA是衰弱識別和干預效果評價的參考標準[21]。有研究將Fried衰弱表型、SOF、TFI、GFI、CFAI與CGA進行了比較，結果發現，相較于CGA，五種評估工具對衰弱患者的識別特異性較高，但敏感性較低，而其中多維工具(TFI、GFI、CFAI)的敏感性高于單維評估工具(Fried衰弱表型和SOF指數)[21]。但另有文獻報道，對于患有嚴重疾病的住院患者，多維或單維度虛弱工具在衰弱識別中同樣有效[22]。

4 衰弱患者圍術期管理

4.1術前干預 術前階段是針對性干預的機會窗口，可以提高老年衰弱患者術后恢復的能力[23]，降低術后并發癥發生率。

4.1.1營養干預 營養不良可能是導致衰弱的原因之一[12]。有研究表明，營養不良會降低患者的生活質量，同時也會增加感染風險、術后并發癥的發生率和病死率[24]。無論是否存在營養不良，術前5～7 d的口服營養支持可使術后并發癥發生率及病死率明顯降低，而高營養風險患者術前則需要接受至少2周的口服營養支持，以降低術后并發癥風險[25]。術前14 d口服高蛋白營養制劑可減少嚴重術后并發癥的發生[26]。此外，在標準營養配方中加入精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等成分，可調節炎癥反應，增強術后蛋白質，增強免疫反應，加快患者術后腸道功能恢復，減少切口感染的發生[13,27]。此外，微量營養素如葉酸、β-胡蘿卜素和維生素A、C和E與衰弱的發展有關[28]，因此，圍術期應適量補充。研究發現，碳水化合物具有抗焦慮效應，在手術前2 h內飲用含碳水化合物飲料除了可為衰弱患者補充能量，還能緩解焦慮[29]。

4.1.2運動康復 術前運動康復可以增強患者的攜氧能力，降低術后并發癥發生率。術前運動康復實施的時長在不同手術有所不同，通常在腹部手術中為3～6周，在心臟手術中為2～10周[30]。研究發現，對接受冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜手術衰弱患者術前進行3周的運動康復，可明顯改善患者術后6 min步行距離及步行速度，縮短住院時間[31-32]。

4.1.3肺康復 肺康復是根據英國胸科協會肺康復質量標準制定的一項為期8周的門診鍛煉計劃，其中下肢阻力訓練包括2組10次坐式腿部按壓以及坐立起身練習、膝蓋伸展、髖關節屈曲和外展練習，上肢阻力訓練包括肱二頭肌屈曲、肩部按壓和直立劃船，多學科教育計劃包括每周兩次監督和至少一次額外的家庭會議。在一項對115例合并COPD衰弱患者進行肺康復的研究中，其中64例患者在完成肺康復后恢復至衰弱前狀態，7例患者恢復至強健狀態[33]。此外，在一項對14例非小細胞肺癌衰弱患者術前進行3周的肺康復計劃后(包括在長凳、床墊和圍欄上進行呼吸練習。劃船測力、跑步機和自行車用于上肢和下肢訓練)，其一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1 )與峰值攝氧量(VO2peak)均有所改善[34]。對接受胸部和上腹部手術的患者，術前進行2周(≥15 min/d)的吸氣肌訓練，術后肺部并發癥明顯減少[35]。

4.1.4糾正貧血 研究指出，接受圍手術期紅細胞輸注的貧血患者發生不良臨床結果的風險增加[36]。在手術前優化血紅蛋白水平和減少圍術期輸血是十分必要的。歐洲麻醉協會建議應對有出血風險的患者在術前4～8周進行貧血評估，并針對病因進行治療，其中對于缺鐵性貧血，如果患者不能耐受口服鐵或手術計劃在6周內進行，靜脈鐵是首[37]。另有研究指出，術前接受單次靜脈注射劑量1 000 mg羧基麥芽糖鐵以提高血紅蛋白水平是糾正缺鐵性貧血患者術前血紅蛋白水平最快、最安全的方法[38]。

4.1.5認知功能訓練 與認知功能障礙相關的不良健康后果增加了老年人的衰弱性。最近一項關于認知刺激對輕度認知功能障礙患者療效的研究表明，認知功能、抑郁癥狀和跌倒風險的改善幅度在47.7%～52.4%[39]。

4.1.6手術決策 衰弱患者術后死亡及殘疾風險增加。衰弱評估可能會影響是否繼續手術。與保守治療相比，外科手術干預能否為老年患者帶來良好結局存在爭議[40-41]。

4.1.7藥物治療 老年患者經常服用多種藥物，尤其是心血管和中樞神經系統藥物。藥物不良反應的風險隨著合并用藥種類的增加而增加。多藥治療可能加速衰弱的發展，且與老年人住院、急診就醫、殘疾和死亡等不良事件風險的增加相關，因此，減少老年人合并用藥是預防和干預衰弱的措施之一[42]。老年人處方篩選工具(the screening tool of older person′s prescriptions，STOPP)建議，概述了27種可能不適用于老年衰弱患者的藥物標準，為衰弱手術患者圍術期用藥調整提供了參考[43]。

4.2術中管理

4.2.1麻醉方式選擇 對于衰弱患者麻醉方式的選擇并沒有統一標準[40]。有研究指出麻醉方式對于衰弱患者術后并發癥(心肌梗死、肺部并發癥、腦血管意外、尿路感染和切口感染)發生率、在院病死率、再住院率、住院費用沒有影響[44]。另有研究指出，與接受全身麻醉的患者相比，硬膜外麻醉期間高血壓、心動過速及術后譫妄、惡心嘔吐的發生減少[44]。

4.2.3術中監測 對于衰弱手術患者，圍術期應進行進行神經肌肉、動脈血壓及體溫監測，以保持合適的神經肌肉組織、重要器官灌注及適宜的溫度[40]。此外，有證據表明，腦血氧飽和度監測和早期干預可降低術后中樞神經系統并發癥的發生率。在腦電監測指導下調整用藥劑量可在保證麻醉深度的基礎上，減少麻醉藥用量，避免麻醉過深，從而預防老年患者發生術后譫妄或術后認知功能障礙[46]。

4.2.4通氣模式的選擇 研究表明，在接受髖關節手術的老年患者中，壓力控制-容量保證通氣(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG)與容量控制通氣(volume-controlled ventilation，VCV)相比，肺動態順應性更好，吸氣峰壓更低，有利于降低老年患者術后肺部并發癥的發生[47]。

4.3術后措施

4.3.1術后鎮痛 充分的術后鎮痛有助于患者早期功能恢復和盡快下床，避免下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎的發生。聯合使用區域麻醉技術進行術后鎮痛，可減少全身阿片類藥物的使用，是減少衰弱患者術后并發癥的重要途徑。區域麻醉技術的選擇取決于手術類型，有無禁忌證以及預期的疼痛程度[2]。老齡患者對鎮痛藥物的敏感性增加，特別是使用阿片類藥物時，應采取滴定法。此外，多種鎮痛藥物聯合使用時應關注藥物間的相互作用，避免對術后恢復產生不利影響。

4.3.2術后營養支持 對于有中度或重度營養風險的患者(特別是接受上消化道腫瘤手術的患者)，應考慮進行常規的術后營養支持(口服或其他腸內途徑)，必要時營養支持應持續至患者出院后[48]。

4.3.3術后護理 為預防肺部并發癥，術后應及時抬高患者床頭，并囑其深呼吸練習。早期拔除尿管可以減少尿路感染的發生，應在綜合判斷臨床病情和患者需求的基礎上，盡可能早期拔除尿管。

5 總 結

隨著人口老齡化及高領手術患者的增加，對其進行衰弱評估及適當的干預可能會產生重要影響。但目前對于衰弱的發生機制暫不明確且對衰弱患者評估暫無統一標準，圍術期衰弱患者的準確評估以及給予相應的圍術期干預，對降低圍術期患者的術后并發癥發生率及病死率有重要意義。