針頭定位在下脛腓螺釘取出術中的應用

劉家倫，鄭占樂

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨折的手術治療主要是通過復位后對骨折位置進行內固定。有5項研究報道平均有30%的患者骨折愈后會取出內固定[1]。因此，內固定取出術在臨床上極為常見。內固定的取出首先需要的是對內固定的位置進行定位。應用針頭進行定位具有操作簡便、定位準確等優勢[2]，在我院臨床工作中得到廣泛應用。在此介紹本院1例通過針頭定位取出脛腓骨骨折內固定病例，旨在討論針頭定位在內固定取出手術中的優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 男性患者,70歲,身高165 cm,體重90 kg,因被車撞傷后于2021年5月3日送至我院,X線提示:左腓骨下段骨折;左內踝、脛骨遠端外側骨折不除外;左踝關節半脫位不除外。 2021年5月17日于全身麻醉下行左踝關節骨折切開復位內固定術+左脛骨近端骨折切開復位內固定術。 于2021年7月23日再次入院，X線提示:左踝骨折內固定術后復查。2021年7月26日于局部麻醉下取出下脛腓螺釘。

1.2手術方法 在患者局部麻醉后消毒鋪單開始手術，根據上次手術的術后拍片及術后皮膚瘢痕先對內固定位置進行粗略定位(結合患者踝關節正側位拍片，以正位及側位拍片顯示的內固定位置進行內外側及前后側的空間定位，并用手按壓進行粗略感知)。使用長針頭經皮刺入(圖1)，當針頭觸碰到內固定物、骨質、肌、肌腱等組織結構時，通過針頭的延長感知，手指會得到不同的觸感。當針頭觸及內固定物時，通過針頭的觸碰，感知通過針體傳遞到手指，能感知到“金屬觸感”；當觸及骨質時，感知為“硬木質觸感”；觸及肌腱感知為“柔韌觸感”；針頭碰到較大血管時，能感到觸碰物質感有一定彈性；在針頭穿過肌過程中，質感相對柔軟(隨著針頭定位法的使用不斷增多和術者的不斷模擬練習，可以在感知過程中從不同組織結構得到更加明確的感知差異)。在粗略感知和針頭定位的結合下，術者自感針頭已觸及待取出的內固定裝置。進行一次透視并以針頭為參照物確定待取出的內固定位置(圖2)，以小切口切開皮膚、皮下(圖3)并擰出螺釘的一部分，透視確定內固定取出正確(圖4)，完全擰出螺釘并進行皮膚縫合(圖5)，術畢。

圖1 針頭經皮定位圖2 以針頭為參照物圖3 手術切口圖4 確定內固定取出正確圖5 縫合后效果

2 結 果

手術時間10 min(去除麻醉時間)，透視次數2次，切口1.2 cm。

3 討 論

內固定取出術是骨科手術中最常見的手術之一，其中心環節是內固定的定位[3]。

目前，內固定取出術的主要定位方法有直視定位、C形臂X線機定位、超聲定位、內窺鏡定位。直視定位具有較大的局限性，僅能依賴術前X線結果及手術瘢痕粗略定位內固定位置，進而從原切口入路[4]。然而因骨折位置軟組織腫脹消退，會導致原切口入路位置與內固定位置產生偏差[5]，進而給手術增加困難，若因此盲目延長切口，會大大提高醫源性損傷的風險[6]。C形臂X線機定位較直視定位準確性有極大的提高，是目前臨床應用最為廣泛的定位方法之一。但是C形臂X線機定位在提供準確定位的同時也對醫護人員及患者造成輻射傷害[7]，且C形臂X線機定位需要多次透視定位，過程中也增加了切口的污染率。超聲定位在擁有優異的定位同時不像C形臂X線機定位對人體有明顯的輻射傷害，同時還擁有對組織損傷小、出血少、手術時間短、軟組織和關節軟骨的暴露時間短等優勢[8]，從而有效地降低術后感染、組織壞死的發生率[9]。目前已在臨床應用中取得了良好效果。只是在內固定被骨質包埋的情況下，超聲定位無法對內固定進行顯像[5]。通過內窺鏡定位可以準確有效地找到內固定位置，而且不存在骨質包埋內固定導致無法顯像的情況。內窺鏡技術的關鍵在于“工作通道”的建立[10]，通道的狹小和通道內的軟組織纖維和瘢痕會影響內窺鏡的視野進而增加手術難度，所以術者必須熟練掌握關節鏡技術。這些問題無疑提高了內固定取出術者的“標準”，內窺鏡輔助內固定取出術在實施上有一定難度。

我院目前在內固定取出術中廣泛應用針頭定位。首先根據上次手術的術后拍片和術后皮膚瘢痕粗略估計內固定位置進針，以針頭為體內暫時置入的參照物，結合1次術中透視便可準確找到內固定位置，有效地減少了透視次數，減少了患者及醫護人員所受到的輻射傷害。而且，內固定被骨質包埋也不會影響針頭定位的使用。通過針頭定位的方法可以簡單、準確地找到內固定的位置，極大地降低了手術難度。并且因為針頭定位的準確性，采取很小的切口便可達到理想效果，對患者造成更小的創傷，切口也更為美觀。在目前的定位方式中，針頭定位兼具了應用的簡便性、定位的準確性、切口的微創性、使用的安全性、適用的廣泛性，在各定位方法中擁有最好的平衡性。

綜上所述，針頭定位相較于其他定位法具有操作簡單、定位準確等優勢，可以使切口位置更加準確、切口更加微小、對軟組織造成更小的損傷，從而降低術中出血量，并進一步降低術后切口感染、皮下積血、血管神經損傷、術后疼痛等并發癥的發生[11]。針頭定位是一種可靠的輔助方法，具有良好的推廣前景。